Comprendre le tiers payant : Interview de l’équipe de Sicorfé Santé

Bonjour à tous,

Pour mieux aborder le tiers payant dans nos cabinets, j’ai contacté la cpam à plusieurs reprises, notamment le service CESI dentiste. Je n’ai à ce jour reçu aucune réponse pour m’aider à comprendre le mécanisme du tiers payant.

 

Pour continuer cette démarche, je me suis adressé à un organisme professionnel et spécialisé dans le tiers payant :

 http://www.sicorfe.com

 

Voila un résumé de notre échange  :

1 Pourriez-vous présenter le 1/3 payant ? 

Le tiers payant consiste, pour le patient, à bénéficier d’une délégation de paiement et ainsi ne pas avoir à effectuer une avance de frais.

Le Tiers payant peut donc être » total »; le patient n’a aucun frais à payer ou « partiel »; le patient règle uniquement la part des frais non pris en charge par l’Assurance maladie (c’est à dire le ticket modérateur).

Pour les facturations de prothèses certaines mutuelles acceptent de prendre en charge tout ou partie du dépassement.

La transmission des feuilles de soins électroniques (environ 2000/an par praticien) vers un Organisme Concentrateur Technique comme Sicorfé Santé  lui permet de n’avoir qu’un virement pour l’ensemble de ses transmissions de feuilles de soins électroniques.

 

2 Quelle est la différence entre le 1/3 payant CPAM et le 1/3 payant mutuelle 1/3 payant intégrale, application à la CMU,  CMU C, ACS, AME? 

 

Différents cas de Tiers Payant :

Tiers Payant Caisse : le patient ne règle que la part RC au Praticien

Tiers Payant Caisse + Mutuelle : le patient ne règle rien au Praticien

Tiers Payant CMU & CMUC  : le patient ne règle rien au Praticien

Tiers Payant ACS Intégral : le patient ne règle rien au Praticien

Tiers Payant ACS Social : Le patient ne règle pas la part RO (Caisse), le praticien peut proposer le Tiers-Payant sur le régime complémentaire s’il est conventionné avec la Mutuelle du patient.

3 Que dit la loi ? Doit-on passer obligatoirement au 1/3 payant cpam ou 1/3 payant mutuelle ?

La loi relative à la généralisation du Tiers Payant oblige les professionnels de Santé, depuis le 1/1/2017, à appliquer le Tiers payant pour les personnes à 100% (Maternité, ALD, CMU, AME).

A partir du 30 11/17 les professionnels de santé devront appliquer le tiers payant partiel (c’est-à-dire la part RO) à tous les assurés et pourront leur proposer en plus le tiers payant total ( RO + Mutuelle).

4 L’application que dans certaines pathologies (ALD…) ? 

Il faut se référer à la carte vitale (mise à jour) du Patient ou le cas échéant à son attestation valable.

5 En pratique dans votre société? 

Le service Crésanté CASH de  Sicorfé Santé permet de réceptionner vos télétransmissions et de les rediriger vers les caisses et les mutuelles correspondantes.

Sicorfé Santé vous effectue, ensuite, un virement unique (une télétransmission = un virement) sous forme d’avance de trésorerie.

Un chargé de dossiers attitré (interlocuteur unique) se charge ensuite d’effectuer les rapprochements bancaires, de traiter les litiges et de recouvrer des dossiers impayés.

Un retour informatique de fichier pour les règlements (« Noémie ») permet de solder les dossiers dans votre logiciel.

Sicorfé Santé met à disposition un site Internet pour le suivi des vos dossiers (en cours d’élaboration).

En option il est possible à Sicorfé Santé de prendre la « main à distance » sur votre ordinateur pour gérer le recyclage des rejets et les demandes de prises en charge.

6 Quelles sont les informations à recueillir ? 

Nous sommes un Organisme Concentrateur Technique (OCT) agréé Sesam Vitale, votre logiciel permet de nous envoyer les flux dont nous avons besoin pour la gestion de votre Tiers Payant.

Pour les cas particuliers (rejets) nous serons amenés à vous réclamer : copie de carte Mutuelle, Attestation CMU / ACS.  Attestation de droits (Régime Obligatoire).

7  Protocole pour les actes HN :  

Pour les actes hors nomenclature non couverts par la Mutuelle, il convient de faire régler le patient.

Pour les devis et facturations des actes avec des Dépassements d’honoraires,  le Devis est transmis à la Mutuelle pour qu’elle établisse la Prise en charge correspondante.

La facturation sera alors effectuée au vu de cette Prise en charge.

En option, ces démarches peuvent être prises en charge par Sicorfé Santé.

 

8 Combien coûte la gestion du tiers payant 

Facturation mensuelle : entre 100 € et 150 € en fonction des options.

 

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