Mutuelle professionnelle pour nos salariés : le cas de refus par un salarié

Depuis le 1er janvier 2016, vous n’êtes pas sans savoir que tous les salariés doivent être couverts par un régime de mutuelle  « frais de santé ».

Il est impératif de le faire.

 

A défaut de mise en place des régimes, conformément aux obligations légales, vous prenez le risque :

  • d’un redressement URSSAF,

  • de perdre les exonérations sociales et fiscales.

  • de devoir prendre en charge tous les frais de soins de vos salariés.

 

Il existe des cas de dispense dits de plein droit.

 

Ces cas de dispenses d’adhésion à la complémentaire santé collective et obligatoire sont dits d’ordre public. Cela signifie qu’ils s’appliquent y compris dans le silence de l’acte juridique mettant en place le régime frais de santé.

Attention, la dispense reste à l’initiative du salarié. Elle doit donc toujours être formulée par celui-ci.

Dispense dite « loi Evin »

Les salariés présents dans l’entreprise au moment de la mise en place d’un dispositif de prévoyance complémentaire par décision unilatérale de l’employeur (DUE), acte initial uniquement, peuvent demander à être dispensés d’adhérer au régime dès lors qu’une contribution salariale est demandée.

Cette possibilité est prévue en application d’un article d’une loi du 31 décembre 1989 dite « loi Evin ». C’est la référence à ce texte qui donne l’appellation couramment utilisée pour désigner ce cas de dispense.

Le cas de dispense doit être inséré dans la DUE dès lors que le financement est exclusivement patronal.

 

Les cas de dispense pour les salariés déjà couverts par ailleurs

Au 1er janvier 2016, une dispense de droit bénéficie aux salariés :

  • bénéficiant de l’ACS ou de la CMU-C, cette dispense jouant jusqu’à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide ;
  • couverts par une assurance individuelle lors de la mise en place du régime collectif et obligatoire ou lors de l’embauche si elle est postérieure, et ce jusqu’à l’échéance du contrat individuel ;
  • bénéficiant, y compris en tant qu’ayants droit, d’une des couvertures suivantes :
    • complémentaire santé collective et obligatoire ;
    • régime local en vigueur dans les départements du Bas-Rhin du Haut-Rhin et de la Moselle ;
    • régime complémentaire relevant de la CAMIEG ;
    • mutuelles des agents de l’Etat ou des collectivités ;
    • contrats d’assurance groupe, dits Madelin.

Le cas de dispense ouverts aux ayant droits

En matière de prévoyance santé, lorsque l’affiliation des ayants droit est obligatoire, une faculté de dispense d’adhésion d’ordre public est prévue pour permettre aux ayants droit déjà couverts par ailleurs à titre obligatoire, conformément aux situations énumérées dans un arrêté du 26 mars 2012, de refuser leur affiliation obligatoire.

Cette dispense de plein droit des ayant droits ne remet en cause ni le caractère obligatoire du régime concerné, ni les avantages attachés au financement patronal.

Nouveau cas de dispense créé au 1er janvier 2016

La loi de financement de la Sécurité Sociale pour 2016 permet aux salariés en CDD ou en contrat de mission de se dispenser, à leur initiative, de leur obligation d’affiliation sous deux conditions.

La durée de la couverture collective obligatoire dont ils bénéficient en matière de frais de santé, sans tenir compte de la période de portabilité, doit être inférieure à trois mois.

Ils doivent justifier d’une autre couverture « responsable ». Ils peuvent ouvrir droit au « versement santé ».

 

Pour conclure :

 

Dans les cas évoqués précédemment, il faut un écrit qui doit être réalisé chaque année par le salarié demandant le refus de la mutuelle. Sans écrit, vous prenez le risque :

  • d’un redressement URSSAF,

  • de perdre les exonérations sociales et fiscales.

  • de devoir prendre en charge tous les frais de soins de vos salariés.

 

Les garanties offertes doivent être conformes aux dispositions de l’article D 911-1 et de l’article R. 871-2 du code de la Sécurité Sociale

 

 

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