Synthèse de « L’organisation du cabinet dentaire » de Robert Maccario

Bonjour à Tous,

Je vous partage le résumé d’un excellent ouvrage sur la gestion du cabinet de Robert Maccario : 

« L’organisation du cabinet dentaire »

Le rapport entre les moyens et les résultats se nomme productivité. L’amélioration de la productivité consiste à gagner du temps, de l’argent et/ou des intervenants pour un même résultat. Pour analyser sa productivité, il faut diviser le chiffre d’affaires par le nombre d’heures travaillées. Le chiffre d’affaires, égal au nombre d’actes à effectuer dans la bouche multiplié par leur prix, dépend donc de l’aptitude du praticien à diagnostiquer. En dentisterie, le chiffre d’affaires n’augmente pas proportionnellement avec le temps : c’est donc en priorité du temps qu’il faut gagner quand on veut augmenter sa productivité.

Travailler plus vite, et donc moins bien, n’est pas une solution. Se mettre une pression permanente pour gagner deux minutes par patient (en rognant sur l’aspect humain, par exemple) non plus.

Il faut travailler sur le groupement des actes (+ 300% de productivité en plus), c’est-à-dire effectuer plusieurs actes lors d’un même rendez-vous, et allonger la durée des rendez-vous (sans non plus tomber dans le surtraitement). Il faut aussi bien gérer son agenda (+ 150%) pour ne recevoir que trois à six patients quotidiennement : à terme, on gagne des patients. Il faut aussi organiser les urgences, anticiper retards et annulations, et supprimer les séances d’essayage biscuits, souvent inutiles (+150%). Il faut aussi bien choisir ses protocoles cliniques (+ 90%), utiliser des bacs et cassettes (+ 50%), et travailler à quatre mains (+20%). Ces cinq solutions sont à mettre en œuvre dans cet ordre.

 

1er principe : le groupement des actes

Le principe est de privilégier les longues séances pour avancer au plus vite. La préparation du fauteuil, la stérilisation, la prise du contact avec le patient, la facturation etc., tout cela prend du temps (au minimum dix minutes, non payées) et est à renouveler à chaque rendez-vous. Moins de rendez-vous, c’est donc moins de temps à passer à faire tout cela. Il faut aussi mener plusieurs actes de front (ainsi, on ne perd pas non plus de temps à se reconcentrer) et se focaliser sur un seul « chantier » à la fois (comme le ferait un ouvrier). Il faut planifier (le projet thérapeutique doit être défini avant que le patient ne s’installe au fauteuil), séquencer (répartir les actes en séquences prévisonnelles), optimiser le nombre de séances (le patient préfère souvent peu de séances longues que beaucoup de courtes), et surtout se soulager du poids des habitudes : les rendez-vous courts sont encore caractéristiques de la profession, mais s’y cramponner constitue une erreur aussi grossière que lourde de conséquences.

 

2ème principe : la gestion de l’agenda

Réduire la durée du rendez-vous (on a moins de temps pour soigner), augmenter les délais (cela n’augmente pas le chiffre d’affaires mais augmente par contre l’absentéisme des patients), prendre des rendez-vous d’avance (cela sature l’agenda, augmente encore les délais et diminue la durée des rendez-vous), augmenter le nombre d’heures de travail (on fatigue et la vie personelle en souffre) et prendre un collaborateur (qui en l’absence de bonne gestion se fatiguera aussi) sont de mauvaises solutions.

Il faut au contraire allonger la durée des rendez-vous, faire respirer son agenda pour pouvoir se détendre entre deux patients (« n’avoir le temps de rien » est, contrairement à l’idée reçue, le signe d’une mauvaise gestion), supprimer les rendez-vous d’avance, intégrer les urgences (internes et externes), anticiper annulations et retards (de toutes façons, un patient que l’on traite bien annule peu et n’est pas souvent en retard), et limiter le nombre de patients.

Le nombre de patients dépend de trois paramètres : l’offre (vous êtes juge), la demande (sachez que le niveau d’exigence augmente) et le prix (si le nombre de patients augmente, il faut revaloriser ses honoraires). En résumé, il ne faut accepter que les patients qui ont la même vision globale que vous de la dentisterie. Le nombre optimal de patients se situe aux alentours de 120. Un devis moyen global se monte à 4000€, une productivité moyenne à 300€. Il faut donc consacrer 13h à chaque plan de traitement. Il ne doit pas y avoir plus de patients entrants que sortants, sous peine de saturation progressive. Il ne faut accepter que les patients que l’on pourra soigner aussi bien que les membres de sa propre famille.

On ne doit pas refuser les urgences (c’est la loi), mais on peut diriger les patients vers d’autres praticiens ou structures, et ne pas culpabiliser de le faire. Si tous les praticiens suivaient ces conseils, tout irait mieux pour tout le monde.

 

3ème principe : la rédaction et le respect de protocoles cliniques

« Protocole » vient du grec « premier » et « colle ». Au sens propre, le protocole est la couverture d’un recueil. Au sens figuré, c’est le respect des formes. Dans un cabinet dentaire, les protocoles concernent l’agencement du cabinet et le choix du matériel, l’étude de la circulation à l’intérieur du cabinet et les protocoles pré, per et post-opératoires (avant, pendant et après l’acte).

Sur le fond, le principe est d’être plus efficace. Les protocoles évoluent de façon permanente. Il faut se méfier des habitudes : nul besoin de deux séances pour un inlay-core et une couronne, ni de séance d’essayage d’un appareil qui a presque 100% de chances de convenir : c’est inutilement chronophage. Un protocole de « taille endo-empreinte » bien rédigé, c’est du temps de gagné.

Sur la forme, concrètement, il s’agit de concevoir un document qui détaillera toutes les étapes des opérations. Attention, il ne s’agit pas de réinventer la roue, mais simplement de réussir à mieux fonctionner. Geste après geste, instument par instrument, en commençant par un acte simple, il faut décrire, par écrit (l’impact de l’écrit étant dix fois supérieur à celui de l’oral) toutes les étapes d’un acte, sans rien oublier.

Un « classeur des protocoles » déjà élaboré peut nous y aider. L’usage de la vidéo est lui aussi souvent utile. Echanger avec ses confrères et consœurs permet aussi d’enrichir sa pratique et ses expériences. Certaines techniques, comme la digue, très efficaces sont mal connues, alors qu’elles existent depuis des dizaines d’années. Certains nouveaux outils, comme les localisateurs d’apex, sont très intéressants.

Toujours très concrètement, il s’agit d’améliorer sa pratique technique, d’utiliser des bacs et cassettes, de former et d’impliquer son assistante (une par praticien), de coordonner ses gestes, d’améliorer la qualité et d’éviter la routine. Le but est de rendre communs les techniques, l’analyse des erreurs et les voies d’amélioration. La normalisation des actes, ie l’anticipation en matériel, temps, déplacements etc. est fondamentale : une bonne fois pour toutes, il faut répondre à ces questions et décider : qui fait quoi ? A quel moment ? Comment et avec quel matériel ? Sur la journée, combien actes faudra-t-il accomplir ? Quels seront ces actes ? Dans quel ordre faudra-t-il les accomplir ? Tous les instruments et consommables sont-ils prêts, stériles, conditionnés ? Comment gérer tout ce qui suivra les soins jusqu’à l’arrivée du patient suivant ?

Toute l’équipe doit se mettre d’accord et tout mettre noir sur blanc. Il s’agit d’éradiquer les hésitations, les déplacements inutiles et les imprévus (par exemple les pénuries de tel ou tel produit), lesquels impliquent stress, fatigue et déconcentration. On peut nommer les différentes actions : par exemple, l’action « accueil du patient » peut être appelée « A1 ». Pour l’anesthésie, acte complexe, plusieurs protocoles sont nécessaires, selon qu’elle se fait avec seringue, pistolet etc. Un tableau doit tout récapituler : par exemple, quand le chirurgien-dentiste prend la seringue d’anesthésie (première colonne, colonne « Que fait le chirurgien-dentiste ? »), l’assistante doit la lui tendre (deuxième colonne, colonne « Que fait l’assistante ? »), et le matériel concerné est ladite seringue d’anesthésie (troisième colonne, colonne « Matériel concerné »). Cela parait simple, mais il faut le faire. L’organisation de l’utilisation de la très utile digue doit être bien détaillée.

Il faut naturellement et de fait établir des listes de matériel pour chaque situation : standard, première consultation etc.

Les plans de travail central et proximal doivent être bien préparés. Les cassettes doivent être identifiées, codifiées, étiquetées et tracées. Il faut tout prévoir, pour éviter d’avoir à s’interrompre. Chaque produit déstocké doit être inscrit en traçabilité, pour que sa date de mise en service soit facilement consultable.

Le matériel périphérique doit se trouver dans la partie basse des meubles de rangement. Tout doit être propre, stérile et en état de fonctionnement. Le mobilier, qui ne doit pas être surchargé,  doit se trouver côté assistante. Les meubles à tiroirs sont à éviter, et à remplacer par des plans de travail.

L’anticipation consiste à « prévoir l’imprévisible pour prévenir l’irréversible ». Acceptons de « perdre du temps » à organiser nos journées pour en gagner au final. Eliminons déinitivement  l’improvisation.

Une fois les protocoles écrits, il s’agit d’organiser la logistique qui va avec, à commencer par la zone proximale.

La zone proximale comprend la zone active (40 cm autour de la bouche du patient, soit le champ de vision du praticien, 80 cm autour de la bouche du patient pour l’assistante) et la zone nécessaire d’accès (déplacement du corps et du buste). Elle comprend la zone statique (où sont sortis les produits pour l’acte en cours), la zone de l’assistante, la zone de transfert (instrumentation manuelle en cassettes) et la zone de l’opérateur.

Ce n’est pas la taille de ces zones qui augmente le rendement, mais le fait que les flux des produits et matériels soient bien gérés, et que les protocoles soient bien rédigés et bien respectés. Pour chaque acte opératoire, il faut définir à l’avance le temps moyen de réalisation, le protocole mis en œuvre, l’instrumentation et les matériaux utilisés. Tout doit être pensé ou repensé, de l’organisation clinique et para-clinique en passant par la posturologie, l’anticipation, les rangements et conditionnements.

Le praticien évolue en moyenne dans 3 m2 : tout doit être facilement accessible. Il ne doit avoir ni à se pencher, ni à se baisser. Avoir à déplacer sans cesse des appareils est fatigant, fait perdre du temps et accroit les risques de contamination croisée.

La zone de travail se subdivise en plan de travail central (jusqu’aux avant-bras du praticien), plan de travail proximal et zone de rangement des accessoires et consommables.

Dans l’aire proximale, le mobilier comprend trois parties : les rangements, dans la partie haute ; les plans de travail, dans la partie médiane ; les matériels périphériques et/ou d’aspiration dans la partie basse.

Le praticien doit pouvoir opérer sans bouger de son siège, sans quitter le champ opératoire des yeux et sans faire de mouvements impliquant ses épaules ou son dos. Tout ce dont il va avoir besoin (et comme il a bien programmé ses rendez-vous, il le sait) doit se trouver à portée de doigts. Aller chercher des gants dans un tiroir derrière soi déconcentre, fait mal au dos, fatigue et fait risquer la contamination.

Plus de 90% des interventions n’impliquent que 10% des actes. De même, on utilise à 80% toujours les mêmes 20% de produits : s’organiser en conséquence, et éviter le rangement thématique.

Au niveau de la préparation de l’ensemble de tous les instruments et matériaux nécessaires à chaque acte avant l’installation du patient, on appliquera la méthode « ba-ca » : « bacs et cassettes » (« tubes and trays » en anglais).

4ème principe : l’organisation en bacs et cassettes (« ba-ca »)

Après le groupement des actes, la gestion de l’agenda et les protocoles cliniques, l’utilisation de bacs et cassettes constitue le quatrième moyen d’accroître sa productivité. Avec ce système, ce sont les outils qui arrivent à l’opérateur, et pas l’inverse. Ce système a été imaginé il y a des dizaines d’années par Kilpatrick, mais reste sous-utilisé.

Le principe est de les organiser acte par acte : tout ce qui est stérilisable va dans une cassette, et tout ce qui ne l’est pas va dans un bac. Grosso modo, une cassette est un plateau, alors qu’un bac est une boîte en plastique.

En faisant en sorte d’éviter d’avoir à ouvrir tiroirs et placards pendant un acte, en séparant les instruments et produits utilisés pour un patient du reste des produits et instruments et en privilégiant les matériaux à usage ou dose unique, non seulement on accroît sa productivité, mais en plus on fait reculer les risques de contamination croisée.

Bien sûr, prévoir à l’avance tout ce que l’on risque d’avoir à utiliser au cours d’un acte nécessite de l’expérience. Pour y parvenir, on peut tout simplement décider de faire la liste, après un acte, de tout ce que l’on a utilisé, ou se filmer. Pour un premier rendez-vous, par exemple, deux instruments en général suffisent : un miroir « front surface » et une sonde (droite ou « numéro 6 » ). Quoi qu’il en soit, l’essentiel est de le faire. Car à terme, les services rendus sont inestimables : facilité (une cassette n’a pas à être recomposée à chaque fois), sécurité…

Les cassettes fermées à évents (c’est-à-dire à trous) permettent d’éviter blessures et pertes de temps. Les papiers des cassettes peuvent par ailleurs servir de champs opératoires stériles.

Avec un bac, les contrôles de présence et d’état du matériel se font en permanence, et à hauteur d’yeux. Mémoire ou « bonne volonté » sont inutiles : tout se fait naturellement et facilement. Au début de l’acte, on pose tous les instruments du bac concerné sur le plan de travail. A la fin du soin, on désinfecte les instruments utilisés, le bac est évacué en zone de stockage pour y être réassorti en fonction des actes prévus le lendemain (à raison de huit patients par jour, un bac doit contenir les produits nécessaires pour une semaine), puis rangé.

Pour chaque acte, un bac. Attention, les conteneurs quelconques (boîtes en plastique simples), les bacs non compartimentés et les chariots ne sont pas des bacs. On peut éventuellement ajouter des « sur-bacs » pour les actes les plus pointus (par exemple un sur-bac « composite » avec des produits de maquillage peut compléter le bac « composite »). Un bac se stocke dans la salle de soins ou dans la salle intermédiaire, sur des étagères, des rails, ou dans des meubles.  Moins il y a de portes entre la salle de soins et le lieu de stockage des bacs, mieux c’est. Attention aux meubles « spécialement conçus pour les bacs » mais qui obligent quand même l’opérateur à ouvrir des tiroirs : des problèmes d’aseptie sont à craindre. Un bac se place à l’écart des projections. On y prend ce dont on a besoin grâce à une pince. Tout ce qui se trouve dans le bac doit avoir été nettoyé et désinfecté, mais pas forcément stérilisé.

Le bac est léger, capable de contenir beaucoup d’instruments différents, et compartimentable. Pour gagner encore du temps, on peut instaurer un code couleur en collant une pastille sur le bac. Par exemple, coller une pastille bleu ciel  sur le bac « taille + empreinte en prothèse fixée » et bleu marine sur le bac « prothèse transitoire dento-portée ». On peut assortir bacs et cassettes. Ainsi, on identifie la fonction des bacs du premier coup d’œil.

Les cassettes (« trays ») peuvent être ouvertes ou fermées, et de dimensions diverses (celles contenant des angulateurs par exemple peuvent être grandes). Elles contiennent tout ce qui est stérilisable : sondes, miroirs, précelles, excavateurs, spatules de bouche… Il faut éviter d’y stocker plus de dix instruments. Les modèles permettant contrôles visuels sans ouverture, nettoyage facile par ultrasons et stérilisation simplifiée sont à privilégier.

Au début du soin, la cassette est fermée sur le plateau de travail central. A la fin, elle est emmenée fermée vers le bain de décontamination. Dans l’ordre, elle subit tri sélectif et décontamination (quinze à trente minutes), ultrasons (quinze minutes pour les instruments à charnière), nettoyage manuel, contrôle visuel, rinçage, séchage, mise en sachet, stérilisation, étiquetage et stockage (en hauteur, en salle de soins ou de stérilisation).

Les déchets sont classables en quatre catégories : normaux (gants, emballages…), contaminés (compresses…), coupants-tranchants et d’amalgame. A la fin de chaque acte doit s’opérer un tri sélectif. Le tri sélectif ne doit en aucun cas être fait en salle de stérilisation mais en salle de soins.

Bacs et cassettes doivent être placés derrière l’assistante, pour qu’elle puisse avoir accès à tout. Ne surtout pas tout étaler sur le plan de travail au début, tout mettre en sachet (seuls les instruments de chirurgie doivent l’être) ou n’utiliser que des grandes caisses spécialisées.

Une bonne organisation ba-ca montre son efficacité en se faisant oublier. Et fait oublier mouvements inutiles et risques de contamination.

5ème principe : le travail à quatre mains

Travail en solo et travail avec assistante multitâches présentent chacun des avantages et inconvénients en matière de frais fixes (à mettre cependant en balance avec l’augmentation de la productivité), liberté dans l’emploi du temps, regard d’un tiers sur son travail, fatigue physique et intellectuelle, concentration, communication avec le patient, hygiène, sécurité, exercice de sa propre autorité, gestion des absences, des aspects humains…

Le travail à quatre mains n’est efficace et rentable que si tout ce qui précède (voir les quatre chapitres précédents) a été mis en place. Il n’a rien à voir avec une collaboration improvisée. L’augmentation de productivité à attendre n’est que de 10%, mais si tout le reste a été mis en place, ces 10% représentent 30 à 40€ de l’heure (ie de profit) en plus. Sans compter l’excellente impression ressentie par le patient, qu’un « ballet » bien effectué impressionne toujours.

Dans cette configuration, l’assistante est exclusivement au fauteuil tout au long de l’acte opératoire. Le travail se fait en binôme, l’assistante assurant la jonction entre les bacs et les cassettes et les mains du praticien. Un travail à quatre mains met l’assistante au même niveau que le praticien : tous deux sont, au moment de l’acte, des « opérateurs ». Ce travail nécessite un bonne communication dans l’équipe, une organisation sans faille, de l’anticipation de la part de l’assistante -que le praticien doit naturellement considérer autrement que comme une « porte-canule » ou « ouvre-porte »-, une position confortable et un équipement ergonomique.

Avoir une ou plusieurs assistantes mal formées, faire travailler en bouche l’assistante seule, ne pas préparer de protocoles, donner des instructions vocalement, ne pas donner d’instructions du tout ou travailler sur plusieurs fauteuils sont des écueils à éviter.

Lorsqu’un praticien travaille « à quatre mains », ses avant-bras ne bougent pas, ses yeux et sa concentration sont dans la bouche du patient, sa main reçoit l’instrument tendu par l’assistante sans attendre. Tout se passe dans le bon ordre, selon le protocole.

L’agencement et l’ergonomie du cabinet sont fondamentaux. Sont à étudier avec une attention particulière la nature et l’ergonomie des sièges, la position des opérateurs et des patients, l’éclairage, l’aspiration, la disposition des instruments rotatifs et du plateau central, l’emplacement du plan de travail proximal et les systèmes de rangement.

Le fauteuil du patient doit se trouver au centre de la salle de soins, si possible face à une fenêtre (les vitres devant naturellement être opacifiées, pour la confidentialité des soins). Pour préserver l’intimité des patients (et surtout des patientes qui porteraient des jupes), les pieds du fauteuil ne doivent naturellement pas être orientés vers une porte.

La porte d’accès à la salle de soins doit idéalement être visible par le praticien et l’assistante.

Au niveau du fauteuil du patient, si la salle de soins n’est pas encombrée, nul besoin d’un fauteuil à base tournante. L’assise ne doit pas être trop large, le rembourrage trop mou, le tissu trop luxueux ou glissant. Le skaï à mémoire de forme, facile à entretenir, est recommandé. Les commandes digitales sur le dossier sont à éviter, pour des raisons d’hygiène. A chaque époque ses « modes » : ne pas y céder. Observez de quoi vous avez réellement besoin, et ce qui va être le plus fonctionnel au quotidien.

Le plus important, c’est la têtière. Les têtières électriques avec logiciel de commande  (depuis la pédale du fauteuil) ou à géométrie variables sont les plus recommandables. Les positions sont programmables (avec remise à zéro en fin de soin, en position assise haute ou en position en décubitus proclive, tête à peine au-dessus des pieds), mémorisables. L’idéal, c’est quand le patient est en position couchée. La distance entre la têtière et le bord d’un meuble ne doit pas dépasser 60 cm.

Au niveau des opérateurs (le praticien et l’assistante), la question des sièges est cruciale.

L’immense majorité des praticiens travaille assis, ou alternant les positions debout et assis en fonction des actes pratiqués. Et la plupart ont des « douleurs occasionnelles ». Quand ces douleurs sont vertébrales, elles sont surtout lombaires, puis dorsales, puis cervicales, puis cervico-brachiales. Bien choisir son siège, c’est se donner toutes les chances de prévenir ces douleurs. Au niveau du siège du praticien, trois options existent :

Le siège classique présente une assise libre inclinée vers l’avant, un piètement en étoile, des roulettes, un vérin adapté et réglé au plus bas, un dossier « symbolique », un appuie-bras facultatif (mais à régler pour chaque opérateur), une commande au pied pour le vérin. Le vérin se choisit en fonction de la taille de l’opérateur : il est bas (34 à 43 cm) si celui-ci fait moins d’1,50m, standard (42 à 56 cm) si l’opérateur mesure entre 1,50 et 1,80m, haut (50 à 69 cm) si celui-ci fait plus d’1,80m, ou pour l’assistante. Attention, ce siège n’empêche aucun mauvais mouvement.

Le siège « assis à genoux » évite les mouvements latéraux, mais requiert un bon réglage, une bonne répartition du poids, une position fixe, une vision indirecte et un travail à quatre mains.

La selle, avec vérin haut et cerclage pieds, est intéressante. Mais elle doit être essayée dans l’environnement de travail. Les selles ont l’inconvénient d’être hautes (celle de l’assistante encore plus que celle du praticien), obligeant à relever aussi le fauteuil du patient (ce qui n’est pas toujours possible).

En tout état de cause, lorsque le praticien est bien assis, ses pieds sont bien à plat, ses cuisses sont inclinées vers le bas à 110°, le dossier se plaque au creux des reins, les épaules sont au repos, les coudes contre le corps, les avant-bras relevés à environ 45° (selon la distance focale qui lui est propre), la tête est droite, les yeux à 25 à 35 cm de la bouche du patient. Par rapport au patient, le praticien doit conserver le dos et la tête les plus droits possible.

Au niveau du siège de l’assistante, il doit comporter un vérin haut (l’assistante doit surplomber le praticien de dix centimètres environ), un repose-coudes, un appui ventral et un cerclage repose-pieds définitivement réglé sur la hauteur du vérin.

L’éclairage est à prendre en compte avec une attention particulière, la vision et le confort de vision du praticien étant fondamentaux. Un luminaire médical d’éclairage général et une lampe opératoire (tous deux régis par des normes) sont indispensables et complémentaires. Les avantages d’un éclairage professionnel adapté sont l’hygiène de vie et le bon confort visuel  (80% des informations qui nous sont nécessaires passent par la vue), le bien-être (pour le praticien, l’assistante et le patient ; mais veillez au respect de la loi de Kruithof, selon laquelle la couleur de la lumière doit être adaptée au niveau d’éclairement), la performance et la précision au travail (attention cependant aux éblouissements), la productivité et la sécurité (erreurs réduites en nombre et en importance). Ombres et contrastes doivent être gérés. Attention aussi au nombre de lux envoyés dans les yeux du patient (des normes existent ; les respecter).

Quelles sont les caractéristiques d’un éclairage optimal ?

Les normes définissent trois zones (virtuelles) d’éclairage « général » : la zone opératoire (à 90 cm du sol), la zone de travail (unit, support aspi, trays, tablettes) et la zone de circulation (à 75 cm du sol).

La lampe opératoire, ou scialytique, doit être bien fixée (sur une colonne de l’unit, fixée au plafond ou sur travelling), bien positionnée (le faisceau dans l’axe du regard du praticien), orientable dans tous les sens (avec trois axes de rotation), facilement dépoussiérable, nettoyable et désinfectable en surface. L’éclairage ne doit pas être orienté sur la poitrine du patient, le faisceau vers sa bouche, mais au-dessus de la tête du praticien, le faisceau dans l’axe de son regard.

Le luminaire médical d’éclairage général doit permettre l’organisation des luminances, la gestion de l’éclairement des trois zones, le choix des teintes, l’effacement des ombres portées. Sa luminance doit être très faible et il doit être hygiénique.

Attention aussi aux aspects environnementaux : plus un appareil est lourd et utilise de composants, plus il est polluant.

Au niveau de l’aménagement de la salle de soins, le poste de travail idéal est toujours objet de recherches. Il ne suffit pas de vouloir faire primer les attentes ergonomiques sur l’esthétisme : encore faut-il savoir de quoi on a besoin.

Le concept de service transthoracique est le plus adapté au travail à quatre mains : le plateau est central, chariot et aspiration sont à droite de l’assistante, et il n’y a pas de crachoir (celui-ci étant de toutes façons à bannir dans toutes les configurations). L’assistante peut donner les instruments rotatifs au praticien, le praticien ne quitte pas le champ opératoire des yeux, le matériel peut être stocké sur un chariot mobile avec plateau réglé au-dessus des genoux et il n’y a pas de tuyaux. Il permet aussi le travail en solo (en cas d’absence de l’assistante). Ces distributions transthoraciques, majoritaires, ont pour seul inconvénient d’angoisser le patient.

Le latéral et l’arrière n’offrent pas autant d’avantages. Les distributions latérales droites ne sont idéales que si l’on n’a pas d’assistante (le praticien se plaçant alors à douze heures).

De manière générale, les unités de traitement incommodent psychologiquement les patients : leur mobilité est donc un plus. Mais attention : les turbines des karts mobiles ne doivent pas tomber, sinon l’effet n’est pas meilleur.

Au niveau de l’aspiration, pour les droitiers (praticiens et assistantes), l’idéal est un positionnement à la tête du patient sur un bras venant du mur à 12h. La fixation arrière sur un bras télescopique permet toutes les possibilités.  Le doublement du support unit et mural arrière est une autre option.

Au niveau de la radiologie, la fixation au plafond comme la colonne au sol avec roulettes sont dépassées : la fixation doit être murale, et de préférence sur le mur situé derrière les opérateurs, qui ainsi ont accès au cône et au capteur numérique. Ceux-ci, indispensables, peuvent être soit à fluorescence, soit CDD à haute définition. Ecran et clavier sont eux aussi devenus des incontournables de la salle de soins, mais attention aux risques de contamination croisée (que le patient risque de vous faire remarquer lui-même…).

Les systèmes d’aspiration seront de préférence installés sur le mur arrière, entre le praticien et l’assistante. Le moteur de l’aspirateur se trouve de préférence à l’extérieur. Les risques de contamination croisée sont importants : changez les filtres bactériologiques, utilisez plusieurs (et plus de deux) fois par jour les systèmes de désinfection, effectuez un prélèvement et faites analyser un tuyau en fin de journée. Préférez les dispositifs à l’arrière aux bras support.

Les tuyaux de l’aspiration restent un problème. Les systèmes de distribution intégrés à l’équipement avec solution bactéricide, virucide, avec séquestrant calcique et désinfectant sont l’idéal.

Lorsque le cabinet est bien aménagé, que les sièges sont bien choisis, que l’éclairage est optimisé, le travail à quatre mains peut commencer.

Le réglage de l’installation fait partie du travail. Comme un chauffeur règlerait son siège, ses rétroviseurs et dégivrerait son pare-brise avant de démarrer, le chirurgien-dentiste doit régler son équipement. Sauter cette étape est aberrant.

Pour limiter les risques ostéo-articulaires et les pathologies du rachis lombaire, il faut positionner efficacement son patient, se placer correctement par rapport à lui, optimiser l’éclairage et travailler en vision indirecte (malgré les habitudes, oubliez la vision directe !) autant que possible.

Un chirurgien-dentiste doit chercher le meilleur angle de vision et adapter sa distance focale à la situation. Au lieu d’incliner le cou, remontez le fauteuil du patient ou réglez sa têtière. Vous vous êtes procuré un fauteuil dont la têtière est performante : c’est le moment de l’utiliser ! La tête du patient ne doit pas être fixe mais mobilisable. Elle peut être inclinée à 45° à droite ou à gauche, mais trois autres positions en extension (hélas peu souvent utilisées) sont possibles. Fauteuil et têtière doient être réglés et réglés à nouveau plusieurs fois au cours du soin si besoin. En lui expliquant le fonctionnement et en le positionnant bien (coudes au corps, avant-bras repliés sur le torse), on peut éventuellement confier au patient la pompe à salive.

Ne pas sur-solliciter ses yeux en les faisant passer dans plusieurs zones différemment éclairées. Après 40 ans, tout cela se paie cher : fatigue, nervosité, lassitude du métier, délitement de la vie privée… Si la profession est particulièrement touchée par le suicide, tout comme par la faible productivité horaire, ces mauvaises habitudes y sont sans doute pour quelque chose. Le problème est que la plupart des chirurgiens-dentistes ne prennent pas soin d’eux, alors que personne ne peut le faire à leur place. Faire de longues pauses entre deux patients et déléguer à outrance ne sont pas de bonnes solutions : on gaspille du temps et de l’argent.

Sont à éviter les mouvements impliquant à la fois les doigts, les poignets, les coudes, les avant-bras et les épaules (mouvements de classe IV), et les mouvements concernant tout le corps (classe V). Seuls doivent intervenir les mouvements impliquant seulement les doigts (mouvements de classe I), seulement les doigts et les poignets (classe II), seulement les doigts, les poignets et les coudes (classe III). Ainsi, énergie et vision sont préservées. Seules les positions 9h et 11h/12h sont bonnes, car elles permettent l’accès à toutes les zones en vision directe ou indirecte. A 11h30, en direct ou indirect, une inclinaison à 20° de la tête du patient suffit. Des rotations latérales sur 45° sont également possibles, permettant (pour l’assistante) un bon positionnement de l’aspiration, un séchage du miroir et une anticipation des attentes du praticien.

Au niveau de la position 12h, les opérateurs sont en parallèle et l’assistante doit effectuer une légère torsion du buste : le praticien doit donc se décaler un peu vers 11h30.

Deux exemples de positionnement : pour les molaires et prémolaires maxilliaires droites, le praticien se positionne à 9h, l’assistante à 15h. Celle-ci tient la canule d’aspiration de la main gauche. De la droite, elle tient un miroir qui écarte la joue du patient. Le patient a la tête inclinée à droite. Pour les incisives mandibulaires, le praticien est à 10 ou 11h et l’assistante à 3h. Elle tient la canule d’aspiration dans sa main droite en écartant la lèvre inférieure du patient avec le miroir.

Rien ne doit interrompre l’acte : il faut avoir branché le répondeur ou externalisé le secrétariat. Quand le praticien a besoin que l’assistante lui donne ou retire un instrument, trois secondes à l’avance, il fait un mouvement, convenu à l’avance avec elle, du doigt. L’assistante attend le retrait de l’instrument de la bouche pour agir. Elle enroule son auriculaire autour de l’instrument demandé (qu’elle extrait de la cassette située sur la tablette centrale), plaque l’instrument contre sa paume en repliant ses doigts, et présente le nouvel instrument entre le pouce et l’index. Lorsque l’instrument est lourd ou particulièrement tranchant (comme par exemple le détartreur avec insert), elle décompose son geste. Dans le cas d’un instrument « normal », le praticien n’attend jamais plus de deux secondes. Si l’instrument est dangereux, cela pourra prendre deux secondes supplémentaires. Attention : si la demande arrive trop tôt, l’assistante, à force d’attendre, peut se déconcentrer. Si c’est le praticien qui se trouve devoir attendre, il reste détendu et en profite pour observer ce qu’il vient de faire.

La seringue d’anesthésie constitue un cas particulier : l’aiguille contaminée peut transpercer le gant. L’anesthésie doit être préparée à l’avance et la capule montée sur la seringue, le fourreau dégagé. L’assistante doit présenter la seringue l’aiguille encore encapuchonnée et tournée vers elle. Une fois l’acte terminé, le praticien doit lui-même recapuchonner la seringue avant de la tendre à l’assistante qui la reposera en toute sécurité sur le plateau. Toutes les manipulations à risque devront être effectuées par le praticien lui-même.

Il faut s’entraîner en se filmant, en s’entraînant avec un patient imaginaire, et travailler acte par acte.

Les efforts à fournir en valent la peine.

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One Response to Synthèse de « L’organisation du cabinet dentaire » de Robert Maccario

  1. Johnf204 4 septembre 2018 at 21 h 15 min #

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