Le second rendez-vous

Dossier : Préoccupations actuelles des dentistes en devenir

Il est désormais acquis que les enjeux modernes de l’entrée professionnelle dans le secteur dentaire privé dépassent très largement l’aptitude médicale, prérequis fondamental, pour s’étendre à des considérations pratiques qui ont pu faire défaut au cours de la formation académique. Gestion d’entreprise, marketing, communication, logistique sont autant d’éléments qui ne peuvent plus être ignorés ou improvisés comme accessoires à la réussite d’un cabinet. Cette prise de conscience transparaît ainsi notamment dans les préoccupations des chirurgiens-dentistes en devenir, dont les thèses de fin de cursus depuis une quinzaine d’années s’éloignent de plus en plus souvent des thèmes purement médicaux pour se déplacer vers ces questions pratiques et concrètes quant à ce qui les attend à la sortie de leur formation. C’est un survol de ce phénomène et de certaines de ces thèses, illustrant les enjeux et préoccupations actuels des futurs praticiens, que ce dossier propose de présenter, en les regroupant en trois grands thèmes : l’ergonomie et l’optimisation du cabinet, sa gestion et son management, et enfin les principes modernes de communication et de rapport au patient.

I. ERGONOMIE ET ORGANISATION DU CABINET DENTAIRE

1. Optimisation des locaux 
2. Optimisation des dispositifs instrumentaux 
3. La réduction du nombre de séances de traitement par le rallongement des durées 
4. Les gestions des rendez-vous non programmés 

II. MANAGEMENT ET GESTION DU CABINET DENTAIRE

1. Finances, fiscalité et ressources humaines 
2. Le management de groupe et la démarche qualité 
3. Environnement et développement durable  (en deux articles) 

III. LA RELATION PATIENT 

1. L’abord du patient : psychologie et communication 1/2
2. L’optimisation des premiers rendez-vous

4. Le second rendez-vous

(article reprenant la troisième partie de la thèse de Monsieur Jean-Philippe JACQUOT : Les éléments générateurs d’une relation optimale au cabinet dentaire, Faculté de chirurgie dentaire, Université de Nancy I, 2007)

Les compétences techniques et l’expérience du praticien ne sont pas, ou ne sont plus, les seuls facteurs intervenant dans la réussite d’un cabinet. Il est en effet indéniable que la communication est un élément essentiel pour construire et développer son cabinet aujourd’hui. L’accueil, la gentillesse, la disponibilité de toute l’équipe, la qualité, le confort et l’hygiène du cabinet, la capacité de créer des liens et de séduire ont également une grande importance dans la constitution d’un véritable attachement du patient. Si dès le premier rendez-vous ces impressions doivent être établies, par l’environnement et la qualité du service dispensé tant par le personnel que par le praticien, le second rendez-vous est crucial quant à la confirmation de ces impressions et à l’engagement réel du patient dans le traitement à venir, et doit donc faire l’objet de la même préparation et du même degré de réflexion que le premier.

Le praticien utilise le délai entre les deux séances pour organiser l’information du patient sur son cas et préparer le matériel nécessaire à l’argumentation (photographies et radios, schémas, moulages…) qui permettront d’optimiser et de communiquer :

• L’évaluation de la pathologie et le diagnostic,

• Le type de réalisations prothétiques ou de traitement qui convient le mieux,

• Les solutions alternatives éventuellement acceptables,

• Les arguments destinés au choix de la solution idéale,

• Les objections prévisibles, formulées ou non, à éliminer par ses explications

• Le chiffrage précis des honoraires et des modalités de règlement (part remboursée, éventuels suppléments…)

Énoncé du diagnostic

Nous allons pouvoir commencer les explications de la panoplie des moyens de traitement dont nous disposons en nous appuyant sur des choix prioritaires. Si le patient n’avait pas formulé clairement ses choix, des questions directives peuvent l’y aider : « Préférez-vous une reconstruction définitivement fixée aux dents ou un appareil tenu par des crochets qui sera déposé pour le nettoyage après chaque repas ? ». Le choix de nos questions est destiné à faire exprimer par le patient lui-même la solution que nous envisageons. Il est cependant indispensable d’apporter de brèves informations sur les différents moyens thérapeutiques disponibles.

L’abord des étapes suivantes est basé sur la construction d’un message persuasif. Bellenger définit quatre critères pour ce dernier :

• Être crédible : des preuves tangibles étayées par des supports sont propres à démontrer la réalité des considérations énoncées.

• Être cohérent : seul un discours logique et rigoureux, donc sans considération, apporte la cohérence démonstrative.

• Être construit : toute idée avancée doit respecter la continuité des arguments. La consistance du raisonnement se révèle aussi dans le comportement.

• Être en phase avec autrui : l’écoute et l’observation du patient apportent les renseignements qui permettent l’adoption d’une attitude faisant l’écho à leurs attentes ou à leurs capacités.

Le praticien, investi de la confiance du patient, doit observer un devoir permanent de loyauté.

Présentation des observations

Il est primordial de communiquer nos observations au patient pour l’impliquer profondément. Grâce aux clichés radiographiques, la mise en lumière de la pathologie sera renforcée. Le choc psychologique provoqué par la visualisation des lésions est primordial pour que le patient devienne conscient des dégâts irréversibles. Les radiographies sont placées sur un négatoscope. On apprend à lire les clichés au patient afin qu’il comprenne ce que nous disons (« le noir représente le vide, le blanc cette obturation en amalgame ou cette couronne. Entre ces deux extrêmes, il y a plusieurs gammes de gris : les dents, l’émail, le canal dentaire, l’os… »). Les radiographies sont indispensables au diagnostic et à l’explication. Nous avons toujours à portée de main une série de radiographies d’un sujet sain pour bien montrer les différences avec celles du patient, secteur par secteur.

Au cours de cet examen, on souligne les malpositions dentaires et, en particulier, les versions qui nécessiteront une correction préalable. On explique par exemple au patient que ce déplacement est dû à l’absence de la dent voisine, et qu’afin de reconstruire son arcade dentaire correctement, il sera indispensable de réduire l’obstacle représenté par ce bord plongeant que l’on montre. On indique ces mouvements également sur les moulages montés sur articulateur.

L’analyse sur articulateur est une procédure intéressante pour informer, expliquer et éduquer le patient. Le praticien se procure ainsi la possibilité de montrer les malpositions, l’étendue des zones édentées, l’absence de couples mastiquants, les récessions, etc. La réalisation et l’équilibration des moulages faite en présence du patient produit un impact indéniable. Un autre avantage relève de la gestion : si le patient ne donne pas suite aux travaux prothétiques proposés et abandonne tout traitement, il sera possible de faire honorer le temps consacré à l’étude du cas. Enfin, le montage sur articulateur entre dans le domaine du « faire-valoir ». Le patient est impressionné par le sérieux des préalables et par la compétence du praticien. Il découvre, à travers cette analyse, des indices sur le type de dentisterie pratiquée, bref sur l’image du cabinet.

Les panoramiques sont intéressantes pour illustrer l’explication des problèmes prothétiques. Cette vue d’ensemble montre parfaitement les zones édentées, les malpositions, etc.

L’utilisation de tous ces supports, pour exposer la bonne solution, démontre notre capacité à prodiguer ce type de traitement (expérience) et rassure le patient (beaucoup de sujets craignent d’être le premier pour valider une technique). Il est, pour lui, sécurisant de savoir que le terrain est défriché et de constater que les résultats prévisibles sont excellents. Après avoir décrit les conclusions de la réflexion du praticien, l’énoncé du diagnostic va être différemment ressenti selon les cas cliniques, selon l’état psychologique. Certains diagnostics ne créent aucune surprise : le patient avait déjà conscience de son état bucco-dentaire. Pour d’autres cas, le sujet risque d’être traumatisé car il était aveugle. L’annonce de la nécessité d’une avulsion peut induire un véritable choc, la révélation d’une disgrâce esthétique peut réveiller des complexes d’infériorité, la découverte d’une lésion pré-cancéreuse peut être à l’origine de réactions sévères. Dans ce dernier cas, le tact, la prudence, la psychologie sont de mise. Nous devons envisager un nouvel angle d’approche et une stratégie « éclairante » afin de justifier pleinement les réalitésannoncées. On associe les radiographies de la première consultation avec un nouvel examen buccal explicatif, miroir en main. C’est la procédure de découverte en commun. En tout état de cause, il est indispensable d’être clair, sans être brutal, pour que le patient connaisse sa situation et puisse participer aux décisions puis au déroulement des phases thérapeutiques. Et ceci d’autant plus que son traitement implique une participation active et financière.

Ensuite, lorsqu’on a vérifié la perception des éléments pathologiques, il est souhaitable de déculpabiliser le patient : « Cette atteinte est surprenante. Vous ne pouviez pas deviner que les bactéries seraient aussi agressives. Nous allons vérifier avec de nouvelles radiographies la qualité de l’os résiduel. » Attention à ne pas utiliser le terme lésion qui peut évoquer une connotation cancérologique. Pendant cette phase préalable à l’énoncé du diagnostic, nous devons veiller à :

• Souligner les éléments positifs

Plus les éléments pathologiques sont nombreux, plus il est important de montrer l’existence d’éléments préservés. Par exemple : « Nous allons trouver les moyens de rétablir la santé de vos dents qui seront toutes aussi belles que votre canine dont vous pouvez constater… ».

• Ne pas submerger le patient

L’excès d’informations a pour résultat de nous livrer un patient assommé, accablé, voire déprimé. Découragé, il risque d’abandonner en raison de l’énormité des écueils. Lorsque nous soupçonnons une telle réaction, il est souhaitable de se limiter à un cadran ou à un maxillaire et de grouper les constats.

• Ne pas créer de résistances

Lorsque nous parlons de pathologie, le patient voit en imagination la piqûre, la fraise, le bistouri. Plus tôt il sera rassuré, plus nous aurons de chances de conserver son attention jusqu’à la fin de la démonstration : « Certes, cette dent nécessite un traitement, mais je peux vous dire dès à présent que vous ne sentirez rien car nous avons la possibilité d’endormir cette région ». Le diagnostic n’est annoncé que lorsque le patient est psychologiquement préparé à le recevoir.

Présentation du plan de traitement

En principe, nous connaissons la meilleure solution. Cette solution est celle que nous aurions choisie pour nous, dans les mêmes circonstances cliniques. Parfois, il est cependant nécessaire de « censurer » la meilleure solution lorsqu’il est évident que le patient ne pourra pas y accéder. La seule difficulté est de la faire avaliser sur le plan financier. Toute réalisation prothétique notamment nécessite beaucoup plus qu’un simpleaccord spontané. La justification du traitement proposé, la prise de consciencede sa complexité, de ses difficultés et donc des dépenses induites, sont deséléments indispensables à la sérénité future du patient face à la décision qu’il aprise.

L’analyse stratégique

Un praticien avisé va adopter une stratégie de communication capable de lui procurer un exercice sans conflit et de rendre le patient heureux de la solution choisie. Face à une situation clinique, notre véritable problème n’est pas tant de découvrir la meilleure solution que de la faire adopter par le patient. Toute solution de remplacement est un compromis avec ses parts de risques. Il n’est pas possible de s’en décharger sur le patient, même s’il nous a imposé son choix. Il est donc primordial d’entreprendre l’éducation du patient avant de le confronter au choix, afin que ce dernier ne soit pas dicté par le montant de la dépense, mais par le souci d’éviter les inconvénients. Les psychologues conseillent, en cas de choix difficile, de noter sur deux colonnes la liste des avantages et des inconvénients, afin de les visualiser pour les évaluer comparativement.

La crédibilité de la solution s’appuie sur l’explication du cheminementde pensée qui nous a conduits à ce choix. Une stratégie éducative peutcommencer par la solution la plus mauvaise avec ses avantages, sesinconvénients. Puis on passe aux suivantes selon ce schéma. Bien entendu, aucours de cette progression le nombre d’inconvénients diminue. Enfin, on termine par la « bonne » solution sans omettre les quelques petites restrictions qu’elle peutprésenter : les messages présentant des points restrictifs apparaissent crédibles et dignes deconfiance.

La présentation de la bonne solution demande, comme on vient de le voir, une certaine technique de communication. Mais la durée de cette présentation ne doit pas dépasser un certain temps : les psychologues ont testé l’efficacité des messages délivrés en fonction de leur durée et il apparaît qu’au-delà de 18 minutes l’attention diminue. C’est pourquoi il est important d’avoir préparé, à portée de main, tout le matériel nécessaire à l’argumentation et de définir à l’avance la stratégie des messages explicatifs. Par chance, les situations rencontrées sont assez répétitives et adaptables.

La séance débute par l’exposé de la situation buccale au travers des radiographies, des moulages, etc. Cet état des lieux est plus précis que celui effectué auparavant au fauteuil et surtout plus parlant pour le patient. Ainsi toute explication de traitement est obligatoirement ancrée sur une

situation réelle, appartenant au patient : nous captons d’autant mieux son intérêt qu’il s’agit de sa dent, de son cas. Les explications peuvent alors commencer.

L’explication peut être accompagnée d’un schéma, exécuté devant le patient, au fur et à mesure de la description. La vitesse des étapes se fait au rythme de la compréhension du patient. Si le schéma est préparé à l’avance ou terminé, beaucoup de détails importants à saisir ne sont pas discernés. C’est le moment de souligner :

• Les difficultés de réalisation, la complexité de la solution définie spécialement pour lui

• Les réalisations individuelles, personnelles au patient

• La technologie de haut niveau employée pour le soigner

• Les matériaux et leurs avantages (aspect naturel, solidité, longévité…)

Il faut savoir que toute concession est sanctionnée par des inconvénients à moyen ou long terme. Si le patient se révèle incapable d’adopter la solution idéale pour lui, il sera alors temps de proposer une solution de compromis. Mais ce repli doit avoir été mûrement réfléchi afin de ne pas détruire notre crédibilité. En conclusion, quel que soit le temps passé à convaincre un patient d’opter pour la bonne solution, il n’excède jamais le temps passé à se défendre après la survenue des difficultés ou objections.

La présentation des étapes du traitement point par point est indispensable car notre objectif est de lui démontrer tout au long du traitement la réalité de son besoin, et la nécessité du traitement complet pour garantir sa réussite. Il convient donc de rédiger à l’avance le plan de traitement exhaustif, comportant toutes les réalisations, un calendrier provisoire et le tarif total des soins proposés ainsi que les modalités de règlement (part remboursée, facilités de paiements éventuelles…)

Les signaux d’ouverture et de fermeture

Pendant toute la durée de l’exposé, nous devons observer le patient et son comportement et tenter de décrypter les signaux d’ouverture et de fermeture. Ces signes indiquent l’impact de la présentation, et l’intérêt que porte le patient à la solution qui est proposée. Les signaux d’acceptation s’expriment sur les deux plans de la communication : le verbal et le non-verbal, par exemple :

• Le patient revient sur un point de détail du traitement (important ou mineur) et s’interroge :

« donc si on réalise cet appareil squeletté, cela signifie … »

• Le patient formule une fausse objection pour se rassurer et/ou se convaincre : « bien sûr, vous ne pouvez pas me garantir à 100 % que j’arriverai à parler normalement tout de suite »

• Le patient se met à manipuler les documents de proposition de plan de traitement et le matériel représentant sa future prothèse ; cela signifie qu’il travaille son dossier et valide mentalement sa décision.

• Le patient devient silencieux : cela signifie qu’il est « entré en réunion avec lui-même. » Il convient de respecter ce temps stratégique et surtout de le laisser rompre le silence.

• Le patient a un changement d’attitude soudainement : « bon, très bien, passons aux choses sérieuses… ». En s’affirmant ainsi, il nous montre qu’il a pris sa décision.

• Le patient consulte l’assistante pour l’aider à statuer

• Le patient demande un complément d’information quant à notre engagement sur la garantie des travaux à réaliser.

• Le patient parle et agit comme s’il était déjà en plein traitement. Il semble visualiser le résultat qu’il obtiendra à terme. Il devient maître d’ouvrage et nous a choisis comme maître d’œuvre.

Après avoir recueilli les informations données par son attitude, nous connaissons sa réponse. Si le patient accepte la solution idéale, on le remercie de sa confiance. On lui remet une fiche présentant les différentes étapes de la réalisation de ses appareils et lui explique un peu celles-ci. On lui présente le devis et les honoraires, et on recueille son consentement écrit au traitement et aux modalités de règlement. Par contre, s’il n’est pas totalement décidé, nous allons essayer d’aider le patient à trancher.

Aide à la prise de décision

Suivant la majeure partie des études psycho-sociales, il existe trois moyens d’obtenir de quelqu’un la réalisation d’une tâche :

• Le commandement : l’utilisation de moyens de pression peut conduire un individu à exécuter certaines tâches ou à adopter certains comportements. Hélas, il faut compter avec la résistance du sujet, et l’autorité impliquée doit être légitime.

• La persuasion : toute personne douée dans ce domaine parvient à convaincre son conjoint, sa famille, son personnel… par une succession d’arguments percutants, capables de lever hésitations ou oppositions. La persuasion exige une volonté soutenue car dans la discussion, c’est souvent le plus tenace qui parvient à ses fins.

• L’influence : cela consiste à suggérer sa propre décision personnelle pour obtenir d’un individu qu’il entreprenne ce qu’on souhaite le voir faire de sa propre volonté. C’est sans conteste, une procédure plus efficace et plus stable que le commandement et la persuasion. De nombreuses expérimentations réalisées ont permis de dégager des comportements psychologiques majoritaires aboutissant à des indications significatives : elles expliquent pourquoi des individus, autonomes et libres, agissent de manière uniforme. Plus clairement, ces personnes décident de choisir, d’elles-mêmes, ce qu’on leur a soufflé sans qu’elles ne s’en aperçoivent vraiment.

Il existe plusieurs traits inconscients sur lesquels l’influence peut agir et plusieurs schémas d’influence :

– L’amorçage

Les études de Cialdini (1978) démontrent que les sujets tendent à maintenir leur décision initiale malgré les inconvénients et les différends apparus. Le phénomène d’amorçage repose sur

l’engagement du sujet dans la prise de décision initiale.

• Exemple : des sujets choisissent entre deux produits A et B. Les premiers font leur choix en toute liberté. Les autres sont influencés fortement dans leur décision en recommandant le A car il est plus avantageux. Dans le premier groupe, la majorité prend A et dans le second, l’ensemble des participants. Après les décisions, le produit A perd ses avantages et devient comme B. On observe après l’annonce que dans le premier groupe 70% maintiennent les décisions alors que dans le second 60% changent.

Dans notre domaine, on utilise ce principe par exemple au travers de notre fiche « questionnaire médical confidentiel » pour obtenir l’adhésion au programme d’hygiène. (« Êtes-vous disposé à consacrer dix minutes par jour à la préservation de votre santé buccale ? »)

L’effet d’amorçage par cette décision initiale, adoptée en toute liberté, joue un rôle capital dans les degrés suivants.

– L’effet de gel

Kurt Lewin a démontré que tout sujet a tendance à se comporter en conformité avec une première décision, prise en toute liberté. L’exécution d’un premier comportement entraîne un effet d’adhérence à la décision prise. À travers ces études, apparaît l’existence, quasi universelle, d’un effet de persévération dans la voie de départ. Cependant, une condition est indispensable : le sentiment de liberté. Pour Kiesler (1971), il existe un lien entre l’individu et ses actes qu’il nomme la psychologie de l’engagement. Ce dernier a un effet bénéfique sous la forme d’une stabilisation des conduites mais également un effet pervers : l’escalade d’engagement. De nombreux exemples de l’existence d’une persévération, dans une série de décision, découlant d’une décision initiale.

• Exemple : L’agonie d’une automobile (à partir de la première réparation sur une vieille voiture, on s’engage sans lâcher prise : « j’ai trop investi pour abandonner à présent. ») Dans la vie quotidienne, la vie des entreprises est truffée de décisions qui découlent du principe : « quand j’ai commencé quelque chose, je vais jusqu’au bout. »

Dans notre domaine, les techniques conduisant à un effet de persévération seront employées en vue de faciliter des engagements durables : hygiène, succion digitale, bruxisme, etc. et pour assurer l’assiduité aux rendez-vous pour les traitements longs. Pour utiliser cet effet, il est nécessaire d’accentuer le sentiment de liberté correspondant à la prise de décision initiale (l’acceptation du plan de traitement).

– Le pied-dans-Ia-porte

Ce pied-dans-la-porte illustre l’efficacité d’un premier engagement librement décidé, même très minime, dans la persévérance après la décision initiale. Quoique plus coûteux, le second engagement est obtenu, par effet de gel, sans difficultés. Les études de Freeman et Fraser (1966) démontrent qu’une demande préalable très minime, ayant donné lieu à une réponse positive, améliore considérablement le succès par le phénomène d’engagement. La plupart de ces études n’ont pas utilisé un délai supérieur à 7-10 jours entre les deux requêtes. L’individu doit pouvoir faire un lien entre les deux.

• Exemple : un sujet est sollicité pour la pose d’un énorme panneau devant sa maison qui marque une opposition à un projet. Le taux de réponse est très faible. Par contre, on propose la pose d’un autocollant sur la voiture (amorçage) puis la proposition du panneau une semaine plus tard. Le taux de réussite est 80%.

La décision d’accomplir un acte banal, effectuée en toute liberté, rend très probable une décision ultérieure d’engagement pour des actes plus coûteux. Il est aisé de déterminer un premier engagement pour un acte thérapeutique de faible incidence financière, facilement accepté par le patient. Mais pour que la procédure soit effective, le patient doit formuler un accord personnel (amorçage) : « Êtes-vous d’accord pour que nous traitons votre dent fracturée dès aujourd’hui ? » Le traitement est exécuté avec attention et douceur pour démontrer nos capacités et vaincre les réticences du patient face à la douleur. Pour la suite des traitements, l’accord du patient sera obtenu beaucoup plus facilement.

– L’étiquetage

Wegner et Wallacher (1984) proposent une théorie selon laquelle les personnes préfèrent donner un sens général à leur action. C’est le niveau d’identification ou étiquetage.

• Exemple : un étudiant annonce qu’il prépare son avenir plutôt que d’indiquer qu’il révise son examen.

L’engagement dans la conduite d’un traitement long et difficile est riche de circonstances favorables à l’étiquetage. Ne jamais manquer de le souligner : « Madame X, je suis très sensible à votre souhait de redresser vos dents qui démontre votre réflexion et votre volonté. Vous faites partie des patients qui partagent notre idéal de bonne santé buccale, comme on souhaiterait en rencontrer plus souvent. »

– La porte-au-nez

Cette technique consiste à formuler en premier lieu une proposition si coûteuse (au propre ou au figuré) qu’elle paraît inacceptable puis, sur le champ, une seconde proposition beaucoup plus raisonnable. Pour Cialdini, la différence de coût (en argent, en temps, en investissement personnel) entre les deux fait apparaître la seconde comme une concession du demandeur. C’est pourquoi le sujet se sent conduit à faire également une concession en l’acceptant. Cela devient une concession réciproque.

• Exemple : une étude sur la proposition d’accompagnement jusqu’à l’école des enfants handicapés tous les jours de la semaine (première demande énorme) et une fois par semaine (deuxième demande raisonnable). Les résultats positifs vont du simple au triple.

Pour les actes complexes, certaines reconstructions atteignent des valeurs considérables. Il faut donc adapter la bonne solution au patient. Celle-ci sera plus facilement acceptée que sa présentation aura suivi la technique du porte-au-nez avec une première proposition « inacceptable ».

– Rôle joué par les contacts physiques

Les études de Smith-Gier-Wilus (1982) montrent que le « toucher» améliore l’efficacité de la demande implicite d’amorçage et du pied-dans-la-porte.

• Exemple : dans un supermarché, l’expérimentateur propose de goûter un produit et demande d’attribuer une note sur 10. Dans une seconde expérience, il touche légèrement l’épaule ou l’avant-bras de la cliente. On remarque que l’acceptation de goûter est nettement supérieure dans la seconde. Par contre la note n’est pas différente. Le contact influence la curiosité et la confiance initiale, mais pas l’appréciation du produit.

Le « toucher » pour le praticien peut être la pose de la main sur l’épaule pour accompagner le patient lors d’un déplacement ou bien sûr, la poignée de main. Ces contacts, chargés de cordialité, indiquent la sympathie et reflètent la fiabilité, et préparent la persuasion.

Présentation du devis

Il est primordial d’apporter un soin particulier à la mise en forme du devis, afin de s’assurer de l’adhésion du patient à la légitimité de son montant. Avant d’aborder la présentation des honoraires, nous devons clarifier notre rapport à l’argent. La plupart des praticiens se voient opposer des refus essentiellement car ils sont mal à l’aise au moment de cette présentation. Pour éviter cette situation, trois règles paraissent essentielles :

• réaliser des traitements de grande qualité,

• avoir des honoraires justifiés,

• être convaincus nous-même de la qualité de notre travail et de la légitimité de sa facturation

Il est recommandé de présenter le devis dès le bilan réalisé et la confiance du patient acquise. Un minimum de huit jours après la première consultation est un bon délai pour revoir le patient. Quoiqu’il en soit le montant des honoraires ne doit pas être dévoilé avant cette seconde séance. Parler trop tôt d’argent est une grave erreur. Car, dans le cas d’une annonce précoce, le traitement sera toujours trop cher.

Le montant des honoraires indiqué sur le descriptif est annoncé oralement. On emploiera le terme investissement plutôt que « prix » : une notion de temps est sous-entendue avec investissement. Nous devons éviter de parler de tarif car ce terme sous-entend que le prix est le même chez tous les praticiens et risque d’induire le patient en erreur.

La décision du patient

Le patient doit décider d’accepter le devis après avoir dit oui à la solution idéale. Suivant la situation et la personnalité du patient, il peut considérer cette dépense comme :

• Une dépense courante : elle ne nécessite pas de réflexion importante car elle est d’un niveau modeste et entre dans le budget courant. Dans ce cas, l’acceptation du devis ne pose pas de souci.

• Une dépense de prestige : elle impacte le budget mensuel voire annuel. Elle demande un aménagement financier (emprunt, prélèvement sur économie, suppression des vacances, etc.). Dans ce second cas, la décision sera plus longuement réfléchie. II existe un profond besoin de contrôler si le « bon choix » sera fait au niveau de la qualité, de l’exécution, du prix. Grâce à nos explications, à nos connaissances, à notre expérience, nous allons tenter d’effacer les craintes du patient de faire un mauvais choix :

– L’utilisation du rêve

Pour augmenter la valeur de la bonne solution, l’utilisation du rêve, du désir plutôt que de la nécessité peut débloquer une situation d’indécision. En effet, si un bridge par exemple n’est qu’une construction destinée à remplacer des dents absentes, sa valeur aux yeux du patient atteint difficilement le niveau des honoraires. Par contre, si la future réalisation parvient à développer une idée de transformation de la personnalité, si elle induit le rêve de séduction qui existe au fond de chaque être humain, sa valeur affective est portée à un niveau beaucoup plus élevé. Les messages de solidité, d’esthétique, de fonction, de santé, de conservation des dents sont des messages de fond, satisfaisant la raison. Si on y ajoute des messages de rajeunissement, de beauté, de séduction, de réussite sociale, notre projet devient indispensable. Sous l’emprise du désir d’acquérir plutôt que du besoin, la charge émotionnelle est souvent plus forte que les préoccupations d’en trouver le financement. Cependant, l’utilisation exclusive d’arguments émotionnels pour agir sur la raison est dangereuse, car les émotions sont éphémères. Lorsqu’elles se sont dissipées, une réflexion plus approfondie risque de conduire le patient à s’opposer au projet. C’est pourquoi il est important d’utiliser des arguments rationnels qui seront complétés par des arguments émotionnels. On l’a dit, un patient bien convaincu ne change pas

facilement d’avis. Une décision prise volontairement conditionne souvent les décisions ultérieures. Le patient restera en conformité avec sa première décision, voire orientera le traitement au-delà de ce qui a été proposé.

– Créer l’espoir

On est souvent surpris de la disproportion entre le niveau des revenus et le montant d’achats parfois futiles, sachant les privations qui en découlent. Dans le classement des priorités, la reconstruction esthétique d’une bouche n’arrive pas souvent en pôle-position. Par exemple, le cadre supérieur dont le bateau de 16 mètres mouille au port de Cannes repousse régulièrement depuis cinq ans les travaux prothétiques envisagés par « manque de finances disponibles ». L’absence de moyens financiers n’est que rarement l’élément réellement déterminant, c’est plutôt l’absence de motivation qui prévaut. Il suffirait que le patient ressente un ardent désir pour qu’il réaménage ses priorités financières. Il existe un grand fossé entre l’émergence d’un désir et la volonté de le réaliser. Très souvent, les envies sont fugaces et ne s’expriment même pas, et restent du domaine du rêve. Pour que le désir apparaisse dans le champ de la volonté, le sujet doit sentir qu’il existe un espoir de satisfaction. Cet espoir est le moteur qui mobilise l’individu. Tant que le patient n’a pas vu matériellement ce que nous pouvons réaliser, il ne possède pas de support réel à son rêve. Lorsque l’espoir est éveillé, nourri par notre argumentation et nos démonstrations, mûri par la réflexion et l’imagination du patient, le cheminement de pensée conduit au besoin. Et si l’on ne parvient pas à éveiller le besoin, le patient ne consentira pas aux sacrifices nécessaires au financement de la solution proposée.

Le consentement éclairé

Une fois la décision du patient prise, nous devons lui faire signer le consentement éclairé témoignant que le patient a été informé sur toutes les possibilités thérapeutiques. Ce formulaire est un « papier » de plus pour le patient (questionnaire médical, plan de traitement, fiches d’information, fiches spécifiques), mais ces différents documents sont surtout de précieuses barrières de sécurité en cas de contestation. Les conditions juridiques actuelles, engendrées par la jurisprudence de la Cour de cassation, nous imposent des obligations formelles en matière d’information. Le consentement écrit représente une protection indispensable. Lorsqu’on édifie des barrières de sécurité, elles se doivent d’être assez hautes, solides et étanches pour assurer une bonne protection. En cas de conflit, il est impossible de délivrer la preuve formelle de la délivrance d’informations orales. Le patient peut de bonne foi avoir oublié les indications données, il peut utiliser ce prétexte pour étayer ses revendications. Le consentement éclairé rédigé et signé est le document capable d’apporter les informations indispensables au patient. L’ensemble des points doit évoquer toutes les précisions sur les données diagnostiques et thérapeutiques, afin d’assurer une information la plus complète possible. Il convient d’informer le patient, avant le traitement, mais aussi de façon continue pendant et après le traitement, en fonction de l’évolution. Cette information est adaptée dans les termes les plus simples. La preuve de la délivrance est très importante. En effet, sans document, l’aléa d’un débat contradictoire avec le patient dépend totalement de l’appréciation des juges. La signature du consentement éclairé garantit l’accord volontaire du patient au contrat de soins (contenu et montant) et la délivrance de l’information par le praticien.

Dès que le patient nous a donné son accord, les symptômes du désir sont visibles :

• Précipitation des questions

• Impatience (quand pourrons-nous commencer ?)

• Détente corporelle, sourire.

La réponse positive est entérinée par la « cérémonie » des signatures : l’exemplaire du plan de traitement que le patient peut garder et photocopier pour sa mutuelle ; la demande d’entente préalable que nous complétons des indications concernant notre identité. Cette demande est toujours établie à l’avance. Sa préparation anticipée renforce que notre proposition est d’évidence celle qui convient le mieux au cas. La signature du devis doit être programmée dans les minutes qui suivent l’accord du patient. Dès qu’il est signé, il faut se taire. Tout argument ajouté ne peut que nuire à la quiétude du patient et peut réveiller de nouvelles interrogations. Les modalités de paiement peuvent être fixées immédiatement ou remises à la séance suivante.

Après avoir signé tous les documents, on se dirige vers la banque d’accueil où l’on fixe un rendez-vous pour commencer le traitement. Celui-ci est donné dans un délai d’une dizaine de jours. Ensuite, on remercie le patient de sa confiance et on le raccompagne jusqu’à la porte du cabinet.

La conclusion générale sur ce dossier traitant des préoccupations actuelles des chirurgiens-dentistes hors du champ médical pourrait se résumer à la nécessité d’un recentrage sur le patient, qu’il s’agisse de notre logistique, de notre vision de la pratique ou de nos relations avec les patients et entre membres du cabinet. La plupart de nos patients veulent être écoutés par tous les membres de l’équipe. Ils veulent que notre organisation place leur bien-être au centre de nos objectifs. Ils veulent être informés tout au long de leur passage dans notre structure (rappel de rendez-vous, diagnostic, plan de traitement, suivi des prestations, financement, remboursements…). Traditionnellement, les odontologistes reçoivent en faculté une formation destinée au diagnostic, au traitement des affections bucco-dentaires et à leurs conséquences, permettant d’exécuter un nombre étendu et varié de soins. Les perpétuelles évolutions qui caractérisent notre profession font obligation de réactualiser régulièrement nos compétences techniques. Mais il apparaît de plus en plus évident que l’aspect relationnel et organisationnel de notre pratique quotidienne contribue à la réussite d’un traitement. Penser son cabinet en termes d’entreprise à gérer, en termes de marque à mettre en valeur également, établir une communication fondée sur le respect des patients et inspirée par le serment d’Hippocrate, deviennent des nécessités premières dans notre profession.

Certes, nous ne sommes pas, et ne serons jamais des experts ni en communication, ni en marketing, ni en psychologie, mais nous devons communiquer efficacement entre nous et avec nos patients pour améliorer leur prise en charge. Il existe pour faciliter cette communication et cette gestion des recettes et des techniques de vente et de management applicables au service médical, mais la loi fondamentale demeure d’écouter l’autre, de comprendre sa demande, de la respecter et de la satisfaire au mieux de ses intérêts. Ainsi, peut-être, pourra-t-on abolir le traditionnel « menteur comme un arracheur de dents », au profit d’un nouveau paradigme de type « attentionné comme un chirurgien-dentiste »…