Complémentaires santé, le scandale !

 Frédéric Bizard, éditions Dunod, 2016

Les organismes complémentaires d’assurance maladie (Ocam) couvrent plus de 95% de la population aujourd’hui (contre 70% dans les années 80). Tous les ans, les Français leur confient plus de 25 milliards d’euros de primes. Mais depuis 2012, on assiste à une accélération de l’évolution « à l’américaine » du système de santé français : alerte !

1. Qui sont les Ocam ?

Historiquement, en France, on est passé du principe d’assistance (avant le XIXème siècle) au principe d’assurance sociale (« solidarisme »). Les Sociétés de secours mutuel, formes historiques des mutuelles contemporaines, ont constitué les premières formes de protection sociale jusqu’à l’instauration des lois sociales de 1910 et 1930. Elles ont joué un rôle important dans la médicalisation des territoires en élargissant l’offre de soins. Leurs valeurs fondatrices sont la liberté, la solidarité, la démocratie et la responsabilité, inscrites dans la charte de 1898 qui va libérer les Mutuelles de la tutelle des pouvoirs publics.

Les lois du 5 avril 1928 et du 30 avril 1930 instaurent une assurance couvrant les risques maladie, maternité, vieillesse et décès pour les salariés et les agriculteurs. Le régime de Vichy étend ces garanties à tous les ouvriers et aux chômeurs. En 1945, environ 16 millions de personnes (soit 40% de la population) sont concernées par ces assurances sociales. Cette année 1945 marque une rupture : la Sécurité sociale est créée. Sont recherchés l’universalisation, les objectifs natalistes et sanitaires. Après avoir été marginalisées par les syndicats, les mutuelles s’installent dans le rôle de complémentaires. Depuis les années 80, sociétés d’assurance et organismes de prévoyance commercialisent eux aussi des garanties.

Aujourd’hui, les complémentaires santé constituent un secteur très hétérogène. Les assureurs privés prennent peu à peu le pas sur les mutuelles (-50% entre 2003 et 2013). Le secteur des Ocam est peu concentré et atomisé.

On distingue trois groupes d’acteurs : les leaders et acteurs historiques du marché (mutuelles professionnelles et interprofessionnelles), les challengers (assureurs privés), les nouveaux concurrents (mutuelles sans intermédiaires et bancassurances) et les substituts aux complémentaires santé (Couverture maladie universelle, CMU).

Les mutuelles, 80% des Ocam, pèsent 54% du chiffre d’affaires de l’assurance complémentaire santé (17,8 milliards d’euros en 2013). Le nombre d’organismes complémentaires est passé de 1230 en 2003 à 605 en 2013, soit une baisse de 50%. Un tiers de ces organismes sont de petite taille, et c’est le cas de 43% des mutuelles. Leur part de marché, passée de 59% en 2008 à 54% en 2013, ne cesse de s’effriter au profit des assureurs privés dont la part de marché est passée de 22% à 28% sur la même période, alors que celle des instituts de prévoyance passait de 19% à 18%. Les mutuelles sont régies par le code de la mutualité, et respectent certaines valeurs fondamentales.

Les sociétés d’assurances privées (Axa, Groupama, Swisslife…) ont pesé 28% des parts de marché (soit 9,2 milliards d’euros) en 2013. L’activité santé de ces organismes ne représente que 6% de leur activité totale. Ces sociétés sont régies par le code des assurances et sont à but lucratif. Par rapport à elles, les mutuelles ont du mal à rester compétitives.

Les institutions de prévoyance ou de retraite complémentaire (BTP prévoyance, Humanis prévoyance, Malakoff Médéric…) représentent 4% des Ocam et détiennent 18% des parts de marché (5,8 milliards d’euros en 2013).

Emergent aujourd’hui les mutuelles sans intermédiaires (MSI) et les bancassureurs.

La CMU de base, créée en 1999, élargit le droit à l’Assurance maladie à toutes les personnes résidant depuis au moins trois mois au France et leur garantit les mêmes prestations et obligations qu’aux autres assurés. Fin 2014, on dénombrait 2,4 millions de bénéficiaires de la CMU (chiffre en hausse de 60% depuis 2008), pour un montant de dépenses annuelles estimé à 6,5 milliards d’euros.

La CMU-C, « CMU complémentaire », est accessible à toute personne disposant d’un niveau de revenu mensuel inférieur à 720€ par mois. La CMU-C permet un accès quasiment gratuit aux soins. En 2014, 5,2 millions de personnes en bénéficiaient (+ 18% par rapport à 2011) pour un niveau de dépenses de 2,1 milliards d’euros. La CMU-C constitue un filet de sécurité sanitaire important.

L’aide à la complémentaire santé (ACS), aide au paiement d’une complémentaire de santé, est un échec ignoré par les pouvoirs publics. En 2015, le plafond d’attribution était de 977€ par mois (soit quasiment le seuil de pauvreté). En 2014, le coût de l’ACS s’élevait à 275 millions d’euros. 925 000 personnes étaient couvertes. Le taux de recours est faible (seulement 31%) alors que potentiellement, 3 millions de personnes pourraient être concernées.

Au total, entre CMU, CMU-C et ACS, près de dix millions de personnes ont accès aux aides sociales à l’assurance santé pour un coût global annuel de dépenses associées de l’ordre de 9 milliards d’euros.

En 2006 sont nés des contrats prétendument « solidaires et responsables », visant à empêcher que les baisses de remboursement hors parcours de soins ne soient compensées que par les organismes complémentaires. Ces contrats limitent la couverture des risques des assurés. La réforme de ces contrats (décret de novembre 2014), de l’avis même des assureurs, pénalise lourdement l’accès aux soins des classes moyennes, qui ne peuvent plus assumer certains frais, notamment en optique. Un système à deux vitesses s’installe.

Lorsque les contrats respectent les conditions « solidaires et responsables », ils ont droit à des avantages : réduction de la taxe sur les contrats d’assurance, exonération de charges sociales sur les cotisations versées par les employeurs, exonérations fiscales.  Mais dans la pratique, aucun contrôle du cahier des charges n’est effectué. Les dépenses dérisoires des Ocam en prévention (40 centimes d’euro par personne pour les mutuelles) illustrent l’échec patent de ces contrats censés encourager entre autres les actions de prévention. La Mutualité n’octroie que 0,09% des cotisations à des missions de prévention. Chez les assureurs, le constat est le même. Les Ocam ne jouent qu’un rôle dérisoire dans l’éducation sanitaire, la promotion de la santé, la santé au travail et la prévention des grands risques alors que tout cela devrait être au cœur de leur mission. Un nouveau cahier des charges de ces contrats est à définir, car en l’état, ces dispositifs ont largement été dévoyés de leur concept d’origine.

On peut souscrire à une complémentaire santé de deux façons : à titre individuel (travailleurs indépendants, étudiants, retraités, chômeurs, certains fonctionnaires) ou à titre collectif (salariés d’une même entreprise). Les contrats collectifs couvrent 44% des assurés contre 56% pour les contrats individuels. Les garanties des complémentaires prises à titre collectif sont meilleurs que celles prises à titre individuel, exception faite en général des contrats proposés par les PME (Petites et moyennes entreprises) et les TPE (Très petites entreprises).

Taxes et aides publiques constituent un véritable imbroglio. Historiquement, mutuelles et institutions de prévoyance sont fiscalement favorisées, ceci en raison de leur appartenance à l’économie sociale. Mais la hausse de la taxe spéciale sur les conventions d’assurance (TSCA) de 2011 a mis le feu au monde des Ocam : 2 milliards d’euros sont maintenant supportés par les assurés. Cette même loi de finances de 2011 a également taxé la CMU à 6,27% du chiffre d’affaires santé hors taxe, à ajouter au taux de taxe global sur les montants des cotisations : au total, les contrats responsables sont taxés à 13,27%, contre 20,27%  pour les autres contrats.

En 2012, 5% de la population restait par ailleurs sans aucune couverture complémentaire. Ce taux diminue cependant depuis la mise en place de la CMU-C.

La généralisation par le bas des contrats collectifs et le plafonnement des contrats responsables dégradent une situation déjà défavorable dans la qualité de la couverture assurée par les complémentaires.

2. Que font les Ocam de votre argent ?

Les Ocam ont financé 13,5% de la consommation de soins et de biens médicaux en France en 2014, une part en hausse de 1,1 point depuis 2000. L’assurance maladie obligatoire couvre quant à elle 76,6% et le reste à charge net des ménages représente 8,5% des dépenses, soit la part la plus faible des pays développés (à l’exception des Pays-Bas). Les sociétés d’assurance à but lucratif sont les principales bénéficiaires de la croissance du marché des Ocam. Le secteur mutualiste subit la croissance du marché des complémentaires.

Les remboursements des Ocam sont disséminés sur l’ensemble des soins et biens médicaux des usagers, à l’exception de ceux administrés pour une affection de longue durée (100% remboursés par l’Assurance maladie). Les postes à plus fortes dépenses sont les autres biens médicaux (21% des remboursements), les médicaments (18%) et les honoraires de dentistes (16%) et de médecins (16%). La couverture du risque des dépenses non couvertes par la Sécu s’est dégradée ces dernières années. C’est en partie à cause de la répartition du coût du risque par les Ocam, dont 53% des remboursements (soit près de 15 milliards d’euros) sont destinés uniquement aux tickets modérateurs de ville qui ne représentent aucun risque pour l’assuré. Le non-remboursement des tickets modérateurs de ville est à intégrer dans le cahier des charges des contrats « responsables et solidaires » ainsi que l’obligation de proposer tous les contrats sur Internet et de respecter une charte sur la lisibilité des offres pour l’assuré.

La faible couverture par les Ocam de la partie libre des honoraires (PLH) est contraire à leur mission de « complémentaire santé » et de mutualisation des restes à charge (lesquels constituent de vrais risques pour l’assuré). Le discours consistant à faire porter la responsabilité des renoncements aux soins sur un excès de la PLH néglige le fait que le tarif de remboursement de l’assurance maladie de la consultation médicale est respectivement 2,5 et 3,5 plus faible que le prix moyen constaté d’une consultation dans l’OCDE (Organisation de coopération et de développement économique, 35 pays –essentiellement développés- membres en 2010) pour les médecins généralistes et spécialistes. Il s’en suit d’ailleurs des rémunérations annuelles brutes plus faibles pour ces médecins que dans les autres pays comparables. Ces professions sont moins lucratives que celles des cadres de l’assurance.

Avec un chiffre d’affaires de 35 milliards d’euros en 2013, les Ocam ont réalisé un résultat technique de 229 millions d’euros, soit 0,7% des primes. La meilleure rentabilité a été réalisée par les assureurs (185 millios d’euros), puis par les mutuelles (107 millions d’euros). Les instituts de prévoyance, qui gèrent surtout des contrats collectifs, ont subi une perte de 63 millions d’euros en santé en 2013. Le résultat net comptable (résultats techniques et non techniques) a été de 2,9% des primes, soit près d’un milliard d’euros.

Les frais de gestion (ressources humaines, frais généraux et administratifs, gestion des prestations) et d’acquisition (fidélisation et conquête des clients) sont en constante augmentation et atteignent la somme de 7 milliards d’euros (20% des cotisations) en 2013, dont 4,4 milliards (13% des cotisations) uniquement pour les frais de gestion. En comparaison, l’assurance-maladie dépense moins de 4% des cotisations en frais de gestion, soit trois fois et demie moins que les Ocam. Frais de gestion opaques, sur-administration, érosion des valeurs mutualistes, refus de la transparence comme nouveau dogme, budgets communication en forte hausse (+8% en 2013)… il y a clairement dérive.

Les Ocam exerçant une mission de délégation de service public pour rendre accessible les soins à l’ensemble des Français, il convient de s’interroger sur la nécessité de plafonner ces frais pour améliorer l’efficacité de ce système de couverture du risque. Le gouvernement a jugé plus utile en 2014 de plafonner le remboursement des contrats responsables, pénalisant la couverture du risque des usagers plutôt que de rendre la gestion des Ocam plus vertueuse. Il faudrait au contraire supprimer ce plafonnement des remboursements.

Les mutuelles, dont 84% de l’activité est dans la santé avec des remboursements à court terme, ont accumulé un véritable trésor de guerre dont les plues-values latentes des placements s’élèveraient à 5,2 milliards d’euros en 2012. Taxer les réserves au-delà d’un certain seuil permettrait de réorienter cette richesse accumulée vers des investissements plus productifs pour les assurés et pour la collectivité.

Les mutuelles détiennent le record des frais de gestion hors frais d’acquisition, avec 14% des cotisations consacrées à ce poste, soit 2,6 milliards d’euros, contre 11% pour les compagnies d’assurance et 12% pour les instituts de prévoyance. Outre ce niveau élevé, l’absence de transparence sur l’usage des fonds est, du point de vue de l’assuré, contestable. Comme c’est le cas dans le secteur lucratif pour les grandes entreprises cotées, la rémunération des administrateurs des grosses mutuelles est à rendre publique auprès des adhérents.

En tant que secteur privé délégataire d’un service public, le financement complémentaire des dépenses de santé pour garantir un accès aux soins à tous les Français, le secteur des Ocam devrait être régulé par une autorité de contrôle indépendante et spécialisée, l’Arcas (Autorité de régulation et de contrôle de l’assurance santé –qui n’existe pas encore !). L’avènement du big data et de l’open data rend cette réalisation encore plus pressante.

3. Les complémentaires santé sont-elles efficaces ?

Il est effarant de constater que malgré un taux de couverture des complémentaires santé passé de 70% à 95% de la population en trente ans, le renoncement aux soins augmente (surtout en dentaire et en optique), que les primes (ou cotisations) des contrats des complémentaires santé en augmentation constante –de près de 5% par an depuis 2000- à des taux supérieurs à la hausse des dépenses de santé et du pouvori d’achat des ménages. Ces hausses de primes ont accru le taux d’effort (part de revenus) des assurés les plus modestes, à plus de 5% de leurs revenus. Couplée à l’inefficacité des contrats dans la couverture des soins courants comme le dentaire ou l’optique, cette inflation des primes est largement responsable du renoncement aux soins pour raisons financières.

Alors que les principaux intervenants du système de santé (usagers, patients, professionnels de santé et industriels du médicament) ont largement été mis à contribution depuis la crise de 2008 pour réduire les déficits sociaux, la Mutualité française a bruyamment lutté contre la hausse de la taxe sur leurs contrats en 2011 et fait reporter l’intégralité du coût sur les assurés. Malgré des frais de gestion pléthoriques, des réserves financières colossales et une forte rentabilité, le secteur a répercuté systématiquement toute hausse des taxes et des remboursements sur les assurés, jusqu’au point de rupture actuel du renoncement aux soins et des difficultés de payer ces primes. La nouvelle revendication de la Mutualité, qui par ailleurs prône des valeurs de solidarité et de responsablité, est… la baisse de la fiscalité des contrats.

Les contrats des Ocam sont opaques : les garanties des contrats sont libellées en pourcentage de tarifs de la Sécurité sociale (lesquels sont méconnus des assurés). Le fameux « 100% » relève clairement d’une pratique commerciale douteuse. En la matière, les droits des assurés sont bafoués par les Ocam. L’arrivée d’Internet n’a pas apporté la transparence espérée. Au contraire, opacité et confusion règnent plus que jamais. Les comparateurs de contrats sont souvent des hameçons pour attraper des données client transmises directement aux Ocam partenaires ou courtiers démarcheurs. Il y a nécessité de réguler davantage le secteur des Ocam pour rendre les garanties des contrats plus lisibles et améliorer la transparence du marché. Si la situation actuelle perdure, la précarisation du secteur est inévitable.

La stratégie de gestion du risque par les Ocam conduit à un faible remboursement du vrai reste à charge des soins coûteux. Les soins courants les plus coûteux sont les plus mal remboursés. Les Ocam remboursent pour près de 15 milliards d’euros de tickets modérateurs (le TM) de ville. Ainsi les contrats prennent en charge des frais sans risque pour l’assuré (le TM) aux dépens de ce qui représente un risque croissant : la part hors Sécu des tarifs des soins courants et la part libre des honoraires (PLH). Les contrats classiques de complémentaires santé sont donc peu intéressants pour la plupart des ménages.

Le secteur des Ocam comprend de profondes inégalités : les personnes les plus à risque sur le plan sanitaire (les retraités et les chômeurs) souscrivent à des contrats individuels deux fois plus chers et de moins bonne qualité que les salariés du privé. Plus de la moitié (53%) des contrats individuels souscrits en individuel (contre 14% des contrats collectifs) sont des contrats bas de gamme qui ne remboursent quasiment que le ticket modérateur. Chirurgies et hospitalisations font prendre aux patients de gros risques financiers.

Une souscription à une complémentaire santé doit se faire sur des critères rationnels. Il faut tout d’abord comprendre le vrai rôle des acteurs et se dire en cas de maladie grave, c’est la Sécu et elle seule qui nous protègera. Il faut ensuite comparer, sur trois ans, ce que notre complémentaire nous a remboursé par rapport à ce qu’elle nous a coûté, et si on paie plus qu’on est remboursé, changer de contrat ou le résilier. Attention : avant de prendre une décision, il faut faire un point sur les soins programmés et évaluer les restes à charge, car il ne s’agit pas non plus de lâcher la proie pour l’ombre. Il faut planifier les soins coûteux et les préparer sur devis. Quand on avance en âge, une couverture ciblée sur le risque d’hospitalisation peut être pertinente. Il faut exiger la lisibilité des garanties, ne pas se livrer pieds et poings liés à un opérateur (surveiller modalités de résiliation, délais de carence et refuser tout contrat associé à un réseau de soins conventionné). Il faut se méfier des comparateurs de contrats sur Internet, et plutôt lancer son appel d’offres personnel, se basant sur la liste des soins et prestations dont on pense avoir besoin.

4. Réseaux de soins conventionnés : les raisons de les supprimer

Attention à ne pas confondre réseaux conventionnels de professionnels de santé (dont il est question ici) et réseaux de santé (regroupements pluridiscilinaires de professionnels, de santé ou non).

Les réseaux de soins conventionnés, basés sur le modèle du managed care américain, visent à se substituer aux assurés pour améliorer la gestion du risque santé. Qu’ils soient ouverts (le plus souvent) ou fermés, les réseaux aspirent à devenir des « acheteurs de soins », négociant des conditions tarifaires avantageuses pour les assurés. Les opérateurs de ces réseaux passent des accords avec les professionnels de santé pour diminuer les coûts des prestations en contrepartie d’un apport de clientèle : c’est un accord prix-volume-qualité. La logique est celle d’une gestion du risque centrée sur le professionnel de santé. C’est une logique d’assureur, de « fournisseur de soins ».

Les huit principaux opérateurs des réseaux (Kalivia, Santéclair, Sévéane, Carrés bleus, Carte blanche, Itélis, Equasanté pour optique et audioprothèse et Actil) regroupent environ 38 millions d’assurés. Ils couvrent chacun en moyenne 13% des opticiens, 9% des chirurgiens dentistes et 41% des audioprothésistes. Les réseaux sont opérés par des plateformes commerciales téléphoniques et Internet, dont les Ocam sont à la fois les actionnaires et les clients. Le modèle est avant tout financier avec un financement par un forfait d’abonnement payé par l’Ocam pour chaque assuré ayant accès au réseau, indépendamment de toute qualité du service.

L’expérience américaine a montré que les réseaux conduisaient à une course au gigantisme chez les assureurs, au creusement des inégalités en santé et à la hausse des dépenses. Les réseaux (Health maintenance organizations et Preferred provider organizations) ont généré aux Etats-Unis une diminution de la liberté de choix des patients et la perte de l’indépendance professionnelle des soignants. Les surcoûts administratifs sont importants, et les résultats sanitaires médiocres. L’accès aux soins est dégradé : 37% de la population a déjà renoncé à des soins pour raisons financières. L’Obamacare, votée en 2010, a élargi le marché et provoqué une nouvelle vague de mégafusions entre les cinq plus gros acteurs du marché. Au total, ces réseaux sont un échec social et sanitaire illustrant l’échec du modèle consumériste américain en santé.

L’expérience française a également été un échec, tant du point de vue de l’accès aux soins (qui n’a cessé de se dégrader dans les secteurs concernés) que du point de vue de la maîtrise des coûts dans ces secteurs. Cela a généré une forte contestation des professionnels de santé, lesquels n’auraient pourtant eu qu’à sortir de ces réseaux pour les affaiblir.

Les réseaux de soins avec remboursements différenciés doivent être supprimés pour ces cinq raisons :

• Ils instaurent une médecine à deux vitesses, creuset des inégalités dans le soin. La classe moyenne a accès à la médecine de réseau à faible innovation alors que les plus aisés ont accès à la médecine innovante. L’opérateur du réseau ne peut ni définir ni contrôler la qualité. Tout cela est contraire aux logiques solidaire et égalitaire de notre système de santé.
• La liberté de choix (droit fondamental) du citoyen s’affaiblit.  Les réseaux de santé instaurent un coût et des pénalités financières à l’exercice du droit à choisir un professionnel de santé.
• Ce système est inadapté à la gestion du risque en santé du XXIème siècle. La « santé » n’est pas le « soin médical ». Or, ce système focalise sur le soin au lieu de viser le maintien en bonne santé de la population. La gestion du risque au XXIème siècle devrait consister en une gestion en amont de ce risque, tout au long du cycle de vie de l’assuré. Elle devrait aussi donner aussi un rôle actif à ce dernier. Mais ce serait une logique incompatible avec les réseaux qui se concentrent sur les soins après déclenchement de la maladie. On préfère maintenir l’usager dans la passivité.
• L’indépendance professionnelle et la liberté d’entreprendre sont remises en cause. Le réseau pèse progressivement sur le choix des protocoles de soin, avec pour seule logique la faiblesse des coûts. La constitution par le réseau de clientèle captive affaiblit la liberté d’entreprendre.
• C’est un système purement assurantiel qui à terme condamne le secteur mutualiste. Les réseaux sont contraires aux principes d’égalité et de solidarité des adhérents sur lesquels repose le mutualisme depuis son origine. Ils induisent une course absurde au gigantisme des opérateurs.

Conclusion

Il y a clairement « mutualité » et « mutualité ». Les mutuelles ne doivent pas devenir des compagnies de parasites. Les pouvoirs publics portent une lourde responsabilité dans l’évolution pour le pire du secteur mutualiste et le déplacement du centre de gravité du système de santé du collectif vers l’individuel. Depuis 20 ans, nos décisionnaires se fourvoient. Si l’on continue dans cette voie, l’avenir est d’autant plus facile à imaginer que nous en avons déjà les prémices : transmission des données personnelles par les objets connectés (chez Malakoff Médéric), consultations en ligne et prescription de traitements sans examen clinique (chez Axa)… C’est bien l’américanisation du système qui nous guette. Sauf qu’en France, nous n’avons pas fait le choix démocratique d’un système correspondant à une culture du citoyen autosuffisant.

L’environnement a radicalement changé et les pouvoirs publics n’ont pas refondé le système de santé : c’est un tort. Pour perdurer, chacun des acteurs du système de santé doit se réinventer. En santé, aujourd’hui, la meilleure économie est générée par la non-consommation de soins résultant d’un capital santé que l’on a mieux géré. La gestion du risque santé ne doit plus se limiter aux soins mais intervenir tout au long de la vie des individus, en amont de la maladie.

Peut-être faut-il que notre pays se retrouve dans des circonstances historiques particulières (comme en 1945) pour réagir. Peut-être aussi nous faut-il de meilleurs leaders politiques.