Environnement et développement durable

Dossier : Préoccupations actuelles des dentistes en devenir

Il est désormais acquis que les enjeux modernes de l’entrée professionnelle dans le secteur dentaire privé dépassent très largement l’aptitude médicale, prérequis fondamental, pour s’étendre à des considérations pratiques qui ont pu faire défaut au cours de la formation académique. Gestion d’entreprise, marketing, communication, logistique sont autant d’éléments qui ne peuvent plus être ignorés ou improvisés comme accessoires à la réussite d’un cabinet. Cette prise de conscience transparaît ainsi notamment dans les préoccupations des chirurgiens-dentistes en devenir, dont les thèses de fin de cursus depuis une quinzaine d’années s’éloignent de plus en plus souvent des thèmes purement médicaux pour se déplacer vers ces questions pratiques et concrètes quant à ce qui les attend à la sortie de leur formation. C’est un survol de ce phénomène et de certaines de ces thèses, illustrant les enjeux et préoccupations actuels des futurs praticiens, que ce dossier propose de présenter, en les regroupant en trois grands thèmes : l’ergonomie et l’optimisation du cabinet, sa gestion et son management, et enfin les principes modernes de communication et de rapport au patient.

I. ERGONOMIE ET ORGANISATION DU CABINET DENTAIRE

1. Optimisation des locaux 
2. Optimisation des dispositifs instrumentaux 
3. La réduction du nombre de séances de traitement par le rallongement des durées 
4. Les gestions des rendez-vous non programmés 

II. MANAGEMENT ET GESTION DU CABINET DENTAIRE

1. Finances, fiscalité et ressources humaines 
2. Le management de groupe et la démarche qualité 
3. Environnement et développement durable 

III. LA RELATION PATIENT 

1. L’abord du patient : psychologie et communication
2. L’optimisation des premiers rendez-vous

Deuxième partie : Management et gestion du cabinet dentaire

1. Impact de l’exploitation d’un cabinet dentaire sur l’environnement

Il apparaît intéressant, à l’issue de la formation initiale, d’étudier l’impact de notre activité sur l’environnement. En effet, si le but premier de notre exercice est d’apporter des soins de qualité à nos patients, il est important de le faire en épargnant le plus possible notre planète car nous ne pouvons envisager notre pratique comme une activité isolée, dont les conséquences ne seraient pas de notre ressort. Il faut bien avoir à l’esprit que l’époque où chaque praticien faisait ce que bon lui semblait, indépendamment du reste de la société, est largement révolue et que notre activité s’inscrit dans le cadre d’une communauté dont nous devons respecter les codes et suivre les évolutions. Dans cette optique, l’actualité nous rappelle assez régulièrement que nos ressources en énergie ne sont pas inépuisables (épuisement progressif des énergies fossiles) et que des alternatives dans ce domaine doivent être mises en place (notamment en ce qui concerne l’énergie nucléaire et le problème de la gestion des déchets qu’elle engendre, ainsi que les risques liés à de telles centrales). Se pose également le problème de la gestion de nos déchets qui s’accumulent (un nouveau continent, formé de plastiques et autres détritus, est en train d’émerger dans nos océans) et qui deviennent de plus en plus difficile à gérer. Sans prétendre résoudre ces problèmes, nous avons voulu par ce travail, évaluer la contribution d’un exercice d’omnipratique dentaire à la pollution générale. En effet, nous utilisons une grande quantité de matériels et de produits sans toujours connaître les effets qu’ils peuvent avoir sur l’environnement, ni la façon la plus propre de nous en débarrasser. Cette réflexion nous a également amené à chercher des moyens pour diminuer notre impact sur l’environnement, tout en sachant que nous devons respecter un certain nombre de réglementations pour pouvoir maintenir la qualité de nos soins. Il est évident que la sécurité des patients et la qualité des soins sont notre objectif premier et que toute démarche de protection de l’environnement ne doit pas se faire à leur détriment.

Mesures générales de protection de l’environnement et leur application au cabinet dentaire

Consommation d’eau

Il existe de nombreux moyens très simples d’en limiter la consommation au cabinet dentaire en tenant compte des recommandations faites aux particuliers. Avant de chercher à réduire cette consommation, il est intéressant d’en faire un bilan, en effectuant un relevé régulier des compteurs d’eau ou en consultant tout simplement la facture du cabinet. La première mesure à prendre, est de vérifier l’absence de fuite. En effet, une fuite chronique entraîne une surconsommation et un surcoût mensuels importants. En ce qui concerne la consommation d’eau au niveau des robinets, plusieurs mesures peuvent être mises en place pour la limiter :

• l’installation de régulateurs de débit (ou économiseurs d’eau) sur les robinets permet de réduire le débit d’eau de 10 litres/minutes à 6 ou 8 litres/minutes ce qui représente une économie de 20 à 40 % d’eau
• les robinets équipés de mitigeurs thermostatiques permettent de réduire la consommation d’eau due à la recherche de la bonne température, comme lors du lavage des mains. En ce qui concerne cette tâche, il est évident qu’en coupant le débit lors de sa réalisation, une économie précieuse sera réalisée. L’utilisation de solutions hydroalcooliques pour l’hygiène des mains est également une alternative au lavage classique avec du savon et de l’eau
• pour les toilettes, l’installation d’une chasse d’eau à deux vitesses permet d’économiser 5 à 7 m3 d’eau par an. Ce système permet de vider le réservoir entièrement ou seulement à demi, ce qui correspond à utiliser 8 à 9 litres d’eau dans le premier cas contre 3 à 4 dans le deuxième
• la récupération de l’eau de pluie permet également de limiter la consommation d’eau courante. Cette eau n’étant pas traitée et donc impropre à la consommation, son usage doit être surveillé. Cependant, elle peut être utilisée pour remplir le réservoir des toilettes ou pour le lavage des sols ou l’arrosage d’éventuelles plantes
• enfin, lors du nettoyage, le pousse à l’eau (technique consistant à regrouper des débris par un jet d’eau avant de les récupérer) doit être proscrit.

Consommation d’énergie

Plusieurs sources d’énergie sont à notre disposition pour l’équipement et le fonctionnement d’un cabinet dentaire. L’électricité, indispensable à notre vie moderne, est une énergie qui ne produit pas de gaz à effet de serre mais dont la production pose problème pour l’environnement. Elle peut être d’origine nucléaire et dans ce cas, se pose le problème du traitement des déchets nucléaires, ou d’origine thermique (par combustion de charbon, fioul ou gaz) et entraîne alors une pollution de l’air et du sol à proximité de la centrale électrique. Il est possible de distinguer, en plus de l’électricité, deux grandes catégories de source d’énergie : les énergies traditionnelles et les énergies renouvelables.

Les énergies traditionnelles (ou fossiles) ont toutes l’inconvénient de rejeter du dioxyde de carbone lors de leur combustion :

• le gaz naturel est le combustible fossile le moins polluant et le plus disponible à l’exploitation – le GPL (Gaz de Pétrole Liquéfié), utilisé sous forme de butane ou propane, est une autre énergie fossile relativement respectueuse de l’environnement.
• le fioul est un combustible plus polluant mais sa composition est sans cesse améliorée pour diminuer la production de dioxyde de carbone et de composés soufrés.
• le charbon (de terre) est le combustible fossile rejetant le plus de polluants dans l’atmosphère.

Les énergies renouvelables (solaire, éolienne, géothermique, biomasse, combustion du bois, hydraulique) ne rejettent pas de gaz à effet de serre, à l’exception du bois (utilisé comme combustible). L’énergie solaire, qui est peut-être la plus connue, s’accorde particulièrement au cabinet dentaire. Elle peut être passive, dans des bâtiments bioclimatiques spécialement conçus pour fonctionner avec de l’énergie solaire sans équipement particulier (ceci nécessite donc d’intégrer ce type de structure dans la conception d’un nouveau cabinet et est, pour l’instant, assez marginal) ou active, avec l’installation de systèmes de captage, soit thermique (dans ce cas le rayonnement solaire est transformé en énergie thermique et sera utilisable pour produire l’eau chaude ou le chauffage) soit photovoltaïque avec l’installation de panneaux du même nom qui permettent la production d’électricité raccordée au réseau ou en site isolé. Dans les deux cas, cela permet un chauffage direct ou indirect (par production d’électricité) sans émission de CO2 et de manière renouvelable, tant que le soleil rayonnera, cette source d’énergie est inépuisable.

Il est donc important de tenir compte de ces éléments lors de la conception du cabinet, de choisir les bons matériaux et d’adopter les bons réflexes anti-gaspillage, et notamment en ce qui concerne :

• Isolation et chauffage
• Éclairage
• Ventilation
• Appareils électriques et électroniques

Consommation de papier et d’encre

Enfin, l’informatisation générale des procédures et modes de gestion doit permettre de limiter drastiquement l’utilisation de papier et d’encre, et comme corollaire l’utilisation des appareil (donc de l’énergie) les produisant.

Gestion des déchets

Déchets recyclables

D’une manière générale, il est recommandé de jeter dans le bac de tri sélectif : les emballages en acier ou aluminium, ceux en papier ou carton, les briques alimentaires, les journaux et revues ainsi que les bouteilles et flacons en plastique et dans le conteneur à verre toutes les bouteilles, pots ou bocaux en verre. Ces recommandations peuvent varier légèrement d’une commune à une autre. Ce tri permettra une valorisation de ces déchets ; ils seront utilisés comme matière première pour créer de nouveaux emballages ou produits. Cela préserve donc les ressources naturelles en matières premières, permet d’économiser de l’énergie (refondre de l’aluminium nécessite 95 % d’énergie de moins que d’en extraire le minerai) et diminue la production de gaz à effet de serre. Attention : le verre des cartouches d’anesthésie ne peut être mis dans cette catégorie car il fait partie des déchets potentiellement contaminants et doit donc être mis avec les DASRI.

Déchets d’Activité de Soins à Risque Infectieux (DASRI)

Ce sont les déchets issus des activités de diagnostic, suivi et traitement préventif, curatif ou palliatif, dans le domaine de la médecine humaine et vétérinaire. Ils sont définis et encadrés par le code de santé publique (CSP) mais aussi par le code de l’environnement. Selon l’article R1335-1 du CSP, ils regroupent :

-les déchets présentant un risque infectieux, du fait qu’ils contiennent des microorganismes viables ou leurs toxines, dont on sait ou dont on a de bonnes raisons de croire qu’en raison de leur nature, de leur qualité ou de leur métabolisme, ils causent la maladie chez l’homme ou chez d’autres organismes vivants.

-ou même, en l’absence de ce risque infectieux, les déchets relevant d’une des catégories suivantes :

a) matériels et matériaux piquants ou tranchants destinés à l’abandon, qu’ils aient été ou non en contact avec un produit biologique ;
b) produits sanguins à usage thérapeutique incomplètement utilisés ou arrivés à péremption ;
c) déchets anatomiques humains, correspondant à des fragments anatomiques non aisément identifiables.

En ce qui concerne notre profession (et comme pour tous les professionnels de santé), nous sommes responsables, financièrement et légalement, des déchets que nous produisons jusqu’à leur élimination. C’est le principe du « pollueur-payeur » établi par le code de l’environnement. Nous devons donc veiller à la sécurité du personnel du cabinet mais aussi de celui responsable de l’élimination des déchets tout au long de la chaîne de prise en charge. Celle-ci comporte plusieurs étapes :

1) Le tri et le conditionnement : Dès leur production, les DASRI doivent être séparés des autres déchets (art. R1335-5 du CSP) et conditionnés dans des emballages adéquats. Ces derniers doivent être de couleur jaune, disposer d’une limite de remplissage, comporter l’identification du producteur des déchets et le symbole de risque biologique. Ils doivent également remplir les
normes AFNOR en vigueur. Les déchets d’objets piquants, coupants ou tranchants (OPCT) doivent être collectés dans des boites en plastiques ou des mini-collecteurs.

2) Le stockage et l’entreposage : L’entreposage doit se faire dans un lieu réservé à cet usage dont les sols et parois sont facilement lavables et régulièrement lavés. Des délais de stockage ont été fixés par l’arrêté du 7 septembre 1999. Ils sont de trois mois pour une quantité de déchets inférieure à cinq kilogrammes par mois, de sept jours si la quantité de déchets est comprise entre cinq kilogrammes par mois et cent kilogrammes par semaine et enfin de soixante-douze heures si la quantité est supérieure à cent kilogrammes par semaine.

3) La collecte et le transport : Pour une quantité inférieure à quinze kilogrammes, le chirurgien-dentiste peut acheminer lui-même ses déchets vers un point d’apport volontaire (déchetterie, laboratoire, établissement de soins, bornes automatisées…) dans sa voiture personnelle sans aucune obligation particulière. Il peut également faire appel à un transporteur habilité. Dans ce cas, une convention écrite doit être conclue entre le producteur et le transporteur. Un bordereau de suivi des déchets doit également être émis (Cf. fig. 4). Le producteur le remet au transporteur qui en donnera un exemplaire au destinataire et ce dernier devra renvoyer un exemplaire au producteur comme preuve du traitement de ses déchets. Ceci permet d’assurer la traçabilité des déchets, ce dont nous avons la responsabilité.

4) L’élimination : Elle peut se faire, soit par incinération, dans 85 % des cas, soit par pré-traitement par décontamination avant incinération avec les ordures ménagères, pour les 15 % restants. L’incinération se fait, soit dans une Unité d’Incinération des Ordures Ménagères (UIOM) aménagée pour accueillir des DASRI, soit dans des usines d’incinération spécialisées (soit en DASRI uniquement, soit aussi en autres déchets dangereux). Le pré-traitement des DASRI consiste à modifier l’apparence des déchets et à réduire leur contamination micro biologique. Après broyage, les déchets subissent une décontamination qui peut être physique (micro-ondes), thermique ou chimique. En termes d’impact environnemental, pour la première technique d’élimination des déchets, les émissions et pollutions sont considérées comme maîtrisées (le traitement des fumées étant normalisé et réglementé au niveau européen). Pour la seconde technique, la pollution est essentiellement liée au traitement final des déchets après décontamination, la première étape n’entraînant qu’une faible pollution.

Déchets d’Equipements Electriques et Electroniques (DEEE)

Les DEEE regroupent les objets, ou composants d’objet, fonctionnant grâce à des courants électriques ou électroniques inférieurs à 1000 Volts, que ces courants soient fournis par branchement à une prise, batteries ou piles. Les DEEE dentaires concernent tout matériel conçu spécifiquement pour la profession dentaire au sens large (chirurgien-dentiste ou prothésiste dentaire). Ces DEEE dentaires peuvent être spécifiques, c’est-à-dire contenant des polluants spécifiques au milieu dentaire (comme l’amalgame retrouvé dans les séparateurs des fauteuils) et donc être potentiellement dangereux.

Il est important de distinguer le producteur de l’utilisateur de l’Equipement Electrique et Electronique (EEE). Le premier ne faisant que mettre sur le marché l’équipement, le second en étant le consommateur. En effet, depuis le 13 août 2005, c’est au producteur que revient d’organiser la valorisation des EEE mis sur le marché quand ils arrivent en fin de vie. Il faut donc, dès la production, penser à l’élimination. En ce qui concerne les EEE vendus avant cette date, c’est à l’utilisateur d’organiser l’enlèvement et le traitement des EEE en fin de vie (ce sont alors des DEEE historiques). Pour éviter de laisser la tâche aux chirurgiens-dentistes (ce qui est quasiment impossible du fait de la difficulté à trouver une filière adaptée et la complexité due aux nombreux cas possibles) ou de devoir faire appel à un organisme privé (ce qui serait compliqué à cause de la spécificité du monde dentaire et représenterait un coût important du au faible volume par rapport aux déchets du grand public), COMIDENT, en association avec l’ADF (Association des Dentiste de France) et l’UNPPD (Union Nationale Patronale des Prothésistes Dentaires) a créé RECYDENT. Il s’agit d’une société à but non lucratif qui organise la reprise des DEEE pour les acheminer vers des lieux de valorisation. Tout chirurgien-dentiste détenant un EEE historique peut faire appel à un distributeur agréé RECYDENT pour le renouvellement de son EEE. Ainsi, c’est ce distributeur qui s’occupera de la valorisation de son équipement en contrepartie d’une écocontribution facturée pour le nouvel équipement. Le coût de cette contribution varie en fonction de la classe du DEEE et correspond au coût généré par sa valorisation ce qui est fonction du type de produit et de la technique de traitement. Il est à noter que si un chirurgien-dentiste souhaite rendre plusieurs EEE, il devra payer autant d’écocontributions correspondant à l’achat de plusieurs appareils neufs. De même, s’il ne souhaite pas rapporter son EEE il devra quand même s’acquitter de l’écocontribution.

Qu’il s’agisse d’un DEEE historique ou d’un DEEE récent, le distributeur fournira au chirurgien-dentiste un Bordereau de Suivi des Déchets (BSD) comme preuve de l’élimination correcte de l’EEE. Ce BSD est à conserver, car il pourra être demandé par l’administration. Avant l’enlèvement, le DEEE doit être décontaminé et aseptisé pour être exempt de tout risque biologique. Une entreprise de transport (agréée par RECYDENT) aura la responsabilité d’orienter et de décharger les déchets vers des installations autorisées à les recevoir. Ce sont des points d’apports volontaires agréés pour le regroupement des DEEE. Ceux-ci sont implantés de manière à réduire au strict minimum les transports des DEEE et donc les émissions de CO2 qui leur sont consécutifs. Le DEEE sera alors démantelé, les différents composants séparés et valorisés.

Déchets ménagers

Il s’agit de tous les déchets n’appartenant à aucune des catégories vues précédemment.

Hygiène et stérilisation

Les différentes étapes de la chaîne de stérilisation

La procédure de stérilisation des dispositifs médicaux réutilisables comprend quatre étapes :

1) Pré-désinfection :

Elle consiste en l’immersion totale dans une solution détergente-désinfectante de tous les instruments utilisés lors du soin d’un patient. Deux types de solutions peuvent être distingués : celles destinées aux instruments réutilisables courants et au matériel de chirurgie (classe C1 de la Liste Positive des produits Désinfectants Dentaires-LPDD) et celles utilisées pour les petits instruments rotatifs et endocanalaires (classe C2 de la LPDD), ces derniers étant plus fragiles et davantage sujets à la corrosion dans des solutions de type C1. La plupart des produits de classe C1 contiennent comme désinfectant un ammonium quaternaire. Ce dernier est toxique pour les organismes aquatiques, ceci pose donc un problème lors du rejet d’une solution usagée. Aucune recommandation précise n’existant dans ce domaine, cela laisse supposer que la plupart des solutions usagées sont rejetées dans le système d’évacuation des eaux usées et terminent dans les égouts. Par ailleurs, pour assurer une décontamination efficace, ces produits doivent répondre à des normes. L’utilisation de produits moins nocifs pour l’environnement mais ne répondant pas à ces normes est donc impossible.

2) Nettoyage, rinçage, séchage :

Le but est l’élimination de toutes les matières organiques et de tous les résidus de produits encore présents à la surface des dispositifs médicaux ainsi que la réduction très forte voire totale des micro-organismes vivants encore présents. Cette étape peut être réalisée de diverses manières :

• manuellement mais cette technique ne permet pas d’obtenir un niveau d’exigence satisfaisant en matière d’asepsie, elle donc est à proscrire. Elle n’est pas non plus satisfaisante d’un point de vue environnemental, la consommation d’eau étant dépendante de l’opérateur, et souvent excessive.
• un nettoyage ultrasonore peut être entrepris. Les instruments sont alors immergés dans une solution détergente-désinfectante et placés dans une cuve à ultrasons. Le nettoyage résulte d’une action mécanique due aux ondes ultrasonores, d’une action chimique de la solution détergente-désinfectante et d’une action thermique grâce à l’élévation de la
  température de l’eau (entre 30 et 45°C) lors du cycle. Cette technique nécessite donc à nouveau l’emploi de produits de type C1 et C2 en plus de l’eau et de l’énergie nécessaire au fonctionnement de la machine.
• suite au nettoyage, qu’il soit manuel ou ultrasonore, il faut sécher les instruments avant de
  les conditionner. Cette étape, lorsqu’elle est réalisée manuellement, est fortement consommatrice de papier car, pour des raisons d’hygiène évidentes, elle doit être effectuée à l’aide d’essuie-mains ou de serviettes en papier à usage unique.
• une autre solution consiste à utiliser un « laveur-désinfecteur » ou un laveur automatique de type « lave-vaisselle ». Ce dernier a un système de fonctionnement proche des lave-vaisselles ménagers ce qui permet une rationalisation de l’utilisation de l’eau par rapport à un lavage manuel, et donc une diminution de cette consommation, à condition de faire fonctionner l’appareil uniquement lorsqu’il est plein. Il est en effet le plus économe en eau et permet un nettoyage de qualité, de plus à la fin du cycle les instruments sont secs et prêts à être emballés (tout comme lors d’un lavage au « lave-vaisselle ») ce qui permet une nette économie de papier et un gain de temps.

3) Conditionnement :

Il consiste, le plus souvent, à emballer les instruments dans des sachets thermo soudés. Cette méthode paraît la plus judicieuse, d’un point de vue environnemental, dans un cabinet dentaire. Ces sachets, une fois utilisés, ne peuvent pas être réutilisés mais ils peuvent être triés avec les déchets recyclables, s’ils ne sont pas souillés lors de leur ouverture (dans ce cas, il faudra jeter le sachet avec les DASRI). De plus, un seul sachet pouvant contenir plusieurs instruments (comme cela peut être le cas pour les plateau d’examen), cela permet d’économiser une certaine quantité de papier ainsi que de diminuer la production de déchets.

L’autre conditionnement à usage unique consiste à emballer les instruments dans du papier crêpé. Ceci présente plusieurs inconvénients, notamment, en ce qui nous concerne, l’obligation d’utiliser une double épaisseur de papier à chaque fois. C’est donc une technique fortement consommatrice de papier et qui n’est pas pratique pour les petits instruments. En général, ce conditionnement est réservé aux cassettes (notamment en chirurgie).

Enfin, le conditionnement peut se faire grâce à un container hermétique à soupape réutilisable ce qui présente évidemment l’avantage de ne pas produire de déchets mais ceci est marginal au cabinet dentaire car il est réservé aux gros volumes.

4) Stérilisation :

Le but est d’éliminer les micro-organismes encore viables à la surface des dispositifs médicaux réutilisables, après les étapes de pré-désinfection et de nettoyage. Elle peut être réalisée de plusieurs façons :

• Stérilisation à l’oxyde d’éthylène : cette technique est à bannir, l’oxyde d’éthylène ayant des effets nocifs sur la couche d’ozone, notamment lorsque son utilisation est couplée au fréon (dérivé halogéné). De plus, l’oxyde d’éthylène est toxique pour l’homme, il est responsable de maux de tête augmentant au fur et à mesure de l’exposition et est classé cancérogène par le centre international de recherche sur le cancer.
• Stérilisation au plasma : il s’agit de l’utilisation des propriétés bactéricides du peroxyde d’hydrogène sous forme de plasma (quatrième état de la matière). Cette technique, qui permet une stérilisation à basse température (45 °C), est relativement inoffensive pour l’environnement.
• Stérilisation aux rayons gamma : les rayonnements gamma, lorsqu’ils entrent en interaction avec les électrons périphériques des atomes des éléments vivants présents, entraînent des ruptures de liaisons chimiques responsables de la destruction des bactéries, moisissures, parasites et virus. C’est donc un système de stérilisation à froid n’utilisant aucun gaz toxique ou corrosif. Cependant, ils nécessitent, pour leur production, l’utilisation de technétium 99 métastable qui est l’un des rares noyaux uniquement émetteur de rayons gamma.
• Stérilisation à la vapeur d’eau : c’est la technique de stérilisation la plus courante en odontologie. Elle repose sur l’utilisation d’autoclaves ; cuves dans lesquelles l’eau va être amenée à l’état de vapeur, dite saturée sèche, par élévation de la pression et de la température. C’est cette vapeur d’eau saturée sèche qui permet la stérilisation des dispositifs médicaux. Ce procédé est évidemment le plus respectueux de l’environnement, utilisant l’eau comme produit stérilisant.

Cette chaîne de stérilisation est donc un poste du cabinet des plus polluants, par l’utilisation de produits nocifs lors de la décontamination et par la grande consommation d’eau et d’énergie que nécessitent le nettoyage et la stérilisation. Cependant, c’est une étape sur laquelle les concessions ne peuvent être que minimes étant donnés les risques de contaminations, directes ou croisées, liés à notre activité.

L’hygiène au cabinet dentaire

L’entretien des surfaces hautes, l’hygiène des mains, la décontamination des empreintes sont autant de postes pour lesquels il est également difficile de négocier des solutions écologiques, tant dans la consommation d’eau que dans l’utilisation de substances chimiques, la sécurité et le respect des normes primant sur ces considérations.

Exercice de l’odontologie

Odontologie conservatrice

Il s’agit de la part de l’odontologie s’intéressant aux reconstitutions suite à une perte de substance de l’organe dentaire. Les deux matériaux les plus couramment utilisés dans ce domaine sont l’amalgame et le composite. Historiquement, l’amalgame est le matériau de référence. Il s’agit d’un alliage constitué d’argent, d’étain, de cuivre et de mercure (entre 40 et 50%), le zinc ayant été supprimé des amalgames HCSC (High Cooper Single Composition) actuellement utilisés. C’est la présence de mercure qui est à l’origine d’une polémique sur la dangerosité de l’amalgame
d’argent, aussi bien d’un point de vue de la santé que de l’environnement.

Il existe des moyens pour diminuer la pollution mercurielle due aux déchets d’amalgames. Tout d’abord, depuis l’arrêté du 30 mars 1998, les fauteuils dentaires doivent être obligatoirement équipés de séparateurs d’amalgame dont le but est d’empêcher les particules aspirées ou rejetées dans le crachoir d’être éliminées dans le système d’eaux usées. En outre l’utilisation d’amalgame sous forme de capsules pré-dosées, obligatoires depuis janvier 2001, diminue la formation de vapeur de mercure lors de sa préparation, par rapport au mélange poudre-liquide historiquement pratiqué.

En alternative à l’amalgame d’argent, le composite est un autre matériau de reconstitution couramment utilisé dans les cabinets dentaires. Il a l’avantage de ne pas engendrer de pollution mercurielle, étant composé d’une matrice organique et de charges, minérales, organiques ou minéralo-organiques, venant renforcer la structure et responsables des propriétés de ce matériau. Il n’est pas retrouvé dans la littérature d’élément laissant supposer une pollution possible par les différents composants des composites. De plus, leur mise en place se faisant par adjonction de couches successives jusqu’à obtention de la morphologie désirée, leur rejet dans l’environnement est quasiment nul.

Endodontie

Le but de l’endodontie est l’obturation hermétique du système canalaire d’une dent, après élimination de tout son contenu. Pour aboutir à l’obturation, une phase de préparation canalaire est nécessaire. Cette discipline nécessite donc divers instruments, matériaux et produits. Malheureusement, il n’existe pas, dans la littérature, d’évaluation de leur impact environnemental.

Prothèse

À l’exception de quelques cabinets ayant leur propre prothésiste sur place, dans la plupart des cas, il faut envoyer l’empreinte jusqu’au laboratoire de prothèse pour qu’elle soit exploitée. Cet envoi se faisant de la part du praticien, il est légitime de considérer que les émissions de CO2 en résultant sont consécutives à l’activité d’un cabinet dentaire.

Il existe une alternative permettant de s’affranchir des empreintes traditionnelles et donc de leur transport, il s’agit de la Conception et de la Fabrication Assistée par Ordinateur (CFAO). Grâce à cette technique, utilisant l’informatique, il est possible de réaliser des empreintes, dites optiques, grâce à une caméra intra-buccale. Cette empreinte est ensuite envoyée à un ordinateur où la prothèse sera conçue virtuellement. Les informations nécessaires à sa réalisation effective sont alors transmises à une machine-outil qui réalisera la prothèse, le plus souvent par soustraction, à partir d’un bloc de zircone. La réalisation de la prothèse peut donc, par ce procédé, être entièrement effectuée au cabinet dentaire ce qui supprime même le trajet de la prothèse du laboratoire vers le cabinet dentaire quand celle-ci est réalisée par le prothésiste suite à une empreinte optique.

L’activité prothétique n’est donc pas la plus polluante au sein d’un cabinet dentaire.

Radiographie

Cet examen complémentaire très courant occupe une place prépondérante dans notre pratique quotidienne et, plus particulièrement, dans la confirmation du diagnostic. Bien que la radiographie numérique se développe de plus en plus, la radiographie argentique reste toujours d’actualité.

• Radiographie argentique :

C’est la technique d’imagerie médicale la plus ancienne. Elle nécessite l’emploi de films radiologiques et de bains, révélateurs et fixateurs, pour obtenir une image. Les films sont constitués d’une enveloppe plastique contenant une plaque en polyester dans une solution de bromure d’argent, cette plaque étant protégée par une feuille de plomb. Lors du développement de la radiographie, cette dernière doit être collectée séparément et fera l’objet d’une prise en charge spécifique. L’enveloppe plastique, quant à elle, sera éliminée avec les DASRI si elle présente une trace de sang ou avec les ordures ménagères à défaut. En cas de développement de la radiographie par une personne différente de l’opérateur et pour éviter toute contamination de celle-ci, le film radiographique sera placé dans un doigtier. Dans ce cas, ce dernier sera éliminé avec les DASRI, en fonction de sa contamination et l’enveloppe plastique avec les ordures ménagères.

Lorsqu’ils sont usagés, les bains radiographiques doivent être collectés et pris en charge par une société spécialisée qui se chargera de leur élimination. Ces bains contenant des sels d’argent mais aussi de l’hydroquinone pour le révélateur et du thiosulfate de sodium pour le fixateur, il est interdit de les rejeter dans le circuit classique des eaux usées. Le principe de la prise en charge est le même que pour les déchets d’amalgame, après un stockage dans des bidons au cabinet, les bains usagés sont collectés par une société agréée et transportés vers un centre autorisé à traiter ces déchets. Cette société peut aussi prendre en charge les feuilles de plomb issues du développement des radiographies. Celles-ci seront également transportées vers un centre autorisé qui procédera à leur valorisation. Pour s’affranchir de ces déchets, une autre méthode de radiographie peut être utilisée : la technique numérique.

• Radiographie numérique :

Ici, le film est remplacé par un capteur réutilisable. Le problème de la prise en charge de la feuille de plomb ne se pose donc plus. Le seul déchet généré par la prise d’un cliché avec cette technique est le cache enveloppant le capteur (celui-ci étant réutilisable, il doit être placé dans un cache avant chaque utilisation chez un nouveau patient). Cependant, ces capteurs, même s’ils permettent de réaliser de nombreux clichés, ont une durée de vie limitée. Comme nous l’avons vu, le capteur en fin de vie fait partie des DEEE, il sera donc pris en charge par RECYDENT pour son élimination et son traitement.

Quel que soit le type de capteur, sa lecture étant entièrement informatisée, les bains radiographiques sont ici inutiles. Cette méthode est donc beaucoup plus propre pour l’environnement et nécessite, en plus, une quantité de rayons X inférieure à la méthode classique. En effet la dose d’irradiation nécessaire est plus faible de 50 à 80% par rapport à l’utilisation d’un film argentique de sensibilité E. L’impact sur l’environnement de l’utilisation de rayons X en radiodiagnostic dentaire est infime : l’irradiation moyenne d’origine dentaire étant de 6,4 à 0,51 microsieverts par an pour une personne (cette dose dépend du niveau d’accès au soin de la population), alors que l’irradiation d’origine naturelle (due aux rayonnements cosmiques et terrestres et aux éléments radioactifs ingérés ou inhalés) est de 2 400 microsieverts par an et par personne.

Que les radiographies soient argentiques ou numériques, il est donc nécessaire pour réaliser des clichés d’être équipé d’un générateur de rayons X. Lorsque celui-ci arrive en fin d’exploitation, il fait également parti des DEEE et doit être pris en charge par un organisme agréé RECYDENT pour son recyclage et sa valorisation.

Chirurgie (extractive et parodontale)

Cette activité, plus que toute autre, génère une grande quantité de déchets pour deux raisons principales. Tout d’abord, la chirurgie requiert une grande rigueur en ce qui concerne l’hygiène. Tous les instruments utilisés dans ce domaine doivent être évidemment stériles mais aussi conditionnés dans des emballages hermétiques. D’autre part, la chirurgie génère une quantité importante de DASRI sous deux formes :

• les déchets d’origine humaine : dents extraites mais aussi tissus de granulation, lors de l’ablation d’un kyste ou d’un surfaçage radiculaire, auxquels il faut ajouter les compresses ayant servi pour l’hémostase ou le nettoyage du champ opératoire,
• les aiguilles et carpules ayant servi pour l’anesthésie ainsi que l’aiguille du fil de suture ou la lame de bistouri, qui sont également à éliminer avec les DASRI du fait de leur caractère piquant ou tranchant.

En conclusion, il existe très peu d’études concrètes relatives à l’impact environnemental d’un cabinet dentaire. Lorsque le cabinet dentaire est considéré en tant que structure pouvant se rapprocher d’un logement classique, il est assez facile de mettre en place des mesures simples de protection de l’environnement, ce qui s’avère pourtant primordial puisque dès que le cabinet dentaire est envisagé comme une unité de soins, cela devient beaucoup plus compliqué. Effectivement la plupart des produits que nous utilisons ne peuvent pas être remplacés au risque de perdre leur efficacité nécessaire à la qualité des soins, de même que nous pouvons difficilement réduire la quantité de matériel nécessaire ou de déchets produits. Sur ce dernier point, seule l’observation d’un tri rigoureux peut être envisagée. Il est ainsi important de mettre en place les mesures communes les plus simples de respect des ressources et de l’environnement (économie d’eau et d’énergie, tri, choix des solutions les moins toxiques, polluantes ou consommatrices), afin de compenser au maximum les postes non négociables afférents à l’activité médicale.