La gestion du temps et l’optimisation des dispositifs instrumentaux

Dossier : Préoccupations actuelles des dentistes en devenir

Il est désormais acquis que les enjeux modernes de l’entrée professionnelle dans le secteur dentaire privé dépassent très largement l’aptitude médicale, prérequis fondamental, pour s’étendre à des considérations pratiques qui ont pu faire défaut au cours de la formation académique. Gestion d’entreprise, marketing, communication, logistique sont autant d’éléments qui ne peuvent plus être ignorés ou improvisés comme accessoires à la réussite d’un cabinet. Cette prise de conscience transparaît ainsi notamment dans les préoccupations des chirurgiens-dentistes en devenir, dont les thèses de fin de cursus depuis une quinzaine d’années s’éloignent de plus en plus souvent des thèmes purement médicaux pour se déplacer vers ces questions pratiques et concrètes quant à ce qui les attend à la sortie de leur formation. C’est un survol de ce phénomène et de certaines de ces thèses, illustrant les enjeux et préoccupations actuels des futurs praticiens, que ce dossier propose de présenter, en les regroupant en trois grands thèmes : l’ergonomie et l’optimisation du cabinet, sa gestion et son management, et enfin les principes modernes de communication et de rapport au patient.

I. ERGONOMIE ET ORGANISATION DU CABINET DENTAIRE

1. Optimisation des locaux 
2. Optimisation des dispositifs instrumentaux 
3. La réduction du nombre de séances de traitement par le rallongement des durées 
4. Les gestions des rendez-vous non programmés 

II. MANAGEMENT ET GESTION DU CABINET DENTAIRE

1. Finances, fiscalité et ressources humaines 
2. Le management de groupe et la démarche qualité 
3. Environnement et développement durable 

III. LA RELATION PATIENT 

1. L’abord du patient : psychologie et communication
2. L’optimisation des premiers rendez-vous

Première partie : Ergonomie et optimisation du cabinet dentaire

2 . La gestion du temps et l’optimisation des dispositifs instrumentaux

(article reprenant la thèse de Monsieur Christophe LE BARBU, « OPTIMISATION DE LA GESTION DES DISPOSITIFS INSTRUMENTAUX », faculté de Chirurgie Dentaire de l’Université Nancy I, 2005)

La profession de chirurgien-dentiste soumet le praticien et ses équipes à de nombreuses contraintes matérielles et temporelles qui peuvent entraîner à moyen terme des tensions physiques et nerveuses qui nuisent à l’efficacité, faute d’une bonne organisation. La sensibilisation de la profession à la notion d’organisation du travail et aux différentes voies de recherche remises au goût du jour dans ce domaine ne peut plus être ignorée. Une pratique rationnelle exige l’optimisation de la gestion des dispositifs instrumentaux mis à la disposition du praticien pour assurer le bien-être des patients comme celui des soignants.

Développement des concepts d’ergonomie dans le cadre de l’odontologie

Le terme « ergonomie » est en réalité un néologisme attribué au psychologue anglais Murrel, apparu pour la première fois en 1949. Le Petit Larousse, 1989, nous donne la définition suivante : « Étude quantitative et qualitative du travail dans l’entreprise, visant à améliorer les conditions de travail et à accroître la productivité ».

L’ergonomie est née avec la civilisation industrielle de la volonté commune de compréhension du système homme-machine. On distingue classiquement trois niveaux au sein de l’ergonomie :

• la recherche fondamentale : réalisée en laboratoire ou en conditions semi-expérimentales dans les industries dans lesquelles des problèmes se posent.
• l’ergonomie de conception : qui consiste à intégrer dès la phase de début de mise en place d’une nouvelle installation ou d’un nouveau projet les concepts d’ergonomie qui s’y rapportent, ceci afin d’adapter dès le départ un équipement donné aux utilisateurs qui vont s’en servir.
• l’ergonomie de correction : qui est la correction des situations pour lesquelles les concepts ergonomiques n’ont pas été pris en compte. Il faut alors faire le diagnostic du problème, déceler l’anomalie, proposer des mesures adaptées et en évaluer les conséquences, financières entre autres.

Objectifs et principes de l’ergonomie

En analysant la situation de travail, l’ergonomie permet de mettre en évidence les éléments qui dans le travail de l’homme ou dans une population donnée sont particulièrement difficiles ou inadaptés et cela de façon à corriger la situation de travail pour une meilleure adaptation à l’homme en activité, ce qui inclut un souci :

• de santé
• de diminution des charges mentale et physique
• d’amélioration des conditions de travail
• mais aussi d’atteintes des objectifs économiques

En effet, l’ergonomie est au service de l’homme quel que soit son domaine d’activité et se doit d’améliorer et de maintenir son équilibre socioprofessionnel, physique et psychique, mais n’est pas incompatible avec un autre objectif de l’ergonomie qui est l’amélioration de la productivité économique par la simplification du travail. En réalité il ne s’agit pas tant d’un processus visant à gagner du temps comme on pourrait le penser de prime abord, ce qui serait très réducteur, mais plutôt d’un ensemble de méthodes concourant toutes à la réduction des tensions physiologiques et psychiques s’exerçant sur le praticien et ses collaborateurs (et par leur intermédiaire sur le patient). Le gain de temps pour un acte donné n’est qu’une conséquence de cette tension amoindrie.

Ces méthodes reposent essentiellement sur huit grands principes (Kilpatrick,1972) :

• Éliminer : on ne conserve que l’essentiel des instruments de manière à éclaircir l’espace proche du champ opératoire. Par exemple on peut utiliser un nombre limité de fraises quand on travaille, ce qui procure de nombreux avantages : un réel gain de temps quant à leur sélection des investissements réduits des commandes simplifiées une économie de gestes qui implique une moindre fatigue des stocks moins importants
• Combiner : il est parfaitement possible de combiner plusieurs instruments en un seul afin de limiter l’instrumentation et d’économiser les mouvements. C’est le cas par exemple des instruments à double extrémité, de la seringue multifonctions et de la commande à pied.
• Redisposer : il ne faut pas hésiter à reconsidérer l’implantation de certains éléments de l’équipement si ceux-ci posent des problèmes de circulation dans le cabinet (exemple : appareil radiographique sur le passage, lavabo encombrant).
• Simplifier : c’est la pierre angulaire de l’ergonomie. Entre deux méthodes il faut choisir la plus facile, la plus sûre, la plus rapide ou la plus économique. Par exemple on choisira un système de changement de fraise par pression digitale. Ce principe fondamental ne s’applique pas uniquement au temps de travail au fauteuil mais concerne l’ensemble des tâches réalisées au cabinet tout au long de la journée.
• Automatiser : cela permet de diminuer le temps consacré à effectuer certaines opérations répétitives comme le détartrage où l’insert à ultrasons réduit le nombre de mouvements effectués par rapport à la technique classique, ou comme le développement automatique des radios ou le vibreur à amalgame. Il faut néanmoins rester assez critique pour ne pas faire l’acquisition d’un matériel coûteux qui ne serait pas suffisamment amorti pour justifier son achat.
• Éviter le gaspillage, à tous les niveaux : des stocks trop importants au personnel insuffisamment formé en passant par les techniques opératoires mal étudiées et les investissements inutiles ou déplacés.
• Déléguer le travail : il faut savoir transférer tout ce qui peut l’être à d’autres personnes, dans la limite de leurs compétences bien entendu (prothésiste, hygiéniste…).
• Codifier les procédures : le plus simple est d’utiliser un code couleur qui a l’avantage d’être peu onéreux, de permettre une mise en œuvre facile et également une assimilation aisée par une nouvelle assistante.

Notion de temps dans l’exercice odontologique

On entend souvent les praticiens se plaindre du manque de temps, du fait que le temps passe trop vite etc. En fait ce serait plutôt une difficulté voire même dans certains cas une impossibilité de maîtriser ce temps qui est à l’origine de cette problématique obsédante, couplée à un déplacement global des valeurs dans notre société qui induit un recentrage sur le présent et l’individu, et donc un « temps libre » pour autre chose que la production indispensable à l’épanouissement.

Dans un tel contexte, le praticien est contraint de gérer son temps s’il veut optimiser son exercice professionnel et dans le même temps le rendre compatible avec sa vie privée. Le temps de travail d’un chirurgien-dentiste est lui-même subdivisé en différents sous-temps qu’il faut identifier :

• le temps d’exercice au fauteuil proprement dit
• le temps de dialogue avec le patient
• le temps consacré aux tâches administratives
• le temps de la gestion du cabinet (analyse, réflexion, prise de décision)
• le temps consacré à la formation continue

Aucune de ces partitions du temps de travail ne doit être sacrifiée au profit d’une autre, ni le temps personnel au profit du temps de travail. C’est un véritable numéro d’équilibriste qui ne peut être réalisé qu’avec une rationalisation de la gestion du temps et une planification minutieuse et raisonnée des durées.

Évolution conceptuelle du matériel et des instruments

La conception du poste de travail dentaire conditionne le mode d’exercice du praticien car il se positionne au centre de la sphère que constitue le cabinet. Bleicher (1979) a ainsi défini quatre grands concepts d’organisation du poste de travail qui permettent d’envisager la grande majorité des modes d’exercice :

• concept dit « position latérale » ou de « l’unit segmenté », approfondi par Schon (1983). Il est représenté par le kart et est surtout valable pour les interventions qui ne demandent pas l’utilisation fréquente des instruments dynamiques. L’inconvénient est que l’assistante n’y a pas accès pendant le travail mais il a un bon effet psychologique car il peut être escamoté dans un logement lorsqu’il n’est pas utilisé.
• concept dit « position frontale ». Le meuble qui contient les instruments dynamiques est placé derrière le fauteuil en position 12H et la prise des instruments se fait par la main gauche. Ce geste n’étant pas favorable aux droitiers, il nécessite une assistance obligatoire. Le principal avantage, outre la posture adaptée, est encore une fois ici psychologique car le patient ne voit jamais l’instrumentation.
• concept dit « position transthoracique » élaboré par Kilpatrick (1972) qui est une adaptation de la position de la tablette. C’est le concept le plus répandu à l’heure actuelle car il permet une préhension des instruments très aisée, ceux-ci étant très proches du champ opératoire, un accès direct à la cavité buccale, et enfin permet à l’assistante d’intervenir sur les instruments dynamiques. Cette position présente néanmoins quelques inconvénients :
• le fait que les instruments soient exposés en permanence à la vue du patient peut être mal vécu par celui-ci
• les instruments se trouvant très près de la bouche du patient, il existe un risque important de pollution du matériel se situant à l’intérieur du cône de projection du spray de la turbine. En effet les bactéries de la cavité buccale véhiculées par le spray peuvent être projetées jusqu’à 1, 20 m du visage du patient.
• concept dit « position cervicale », élaboré par Beach. C’est un concept un peu particulier car il remet en question le système de travail à la base des concepts précédents. C’est un poste de travail très organisé ayant comme but la diminution du travail musculaire statique par la définition d’une posture de travail assise ergonomique et d’une technique d’approche des soins très étudiée. Ce concept présente également certains inconvénients :
• tous les patients sont soignés en position allongée, ce qui n’est pas toujours réalisable en pratique,
• l’essentiel du travail en bouche est réalisé en vision indirecte, ce qui réclame une attention très soutenue et s’avère très fatigant à la longue.
  Le praticien qui choisit un tel poste de travail est dans l’obligation de suivre une méthode de
  travail très précise définie par Beach, s’il veut que ce système lui soit profitable.
• la posture de travail du chirurgien-dentiste, les postures des doigts et de la main sont
  déterminées très précisément, ce qui laisse à celui-ci peu de liberté individuelle.

Toujours dans un soucis de réduire les tensions de toute nature et d’augmenter la productivité, Kilpatrick a procédé dans ses « Études de temps et de mouvements » à un certain nombre d’évaluations de schémas de travail de praticiens en exercice. Ces études ont débouché sur la constatation que des règles simples appliquées au travail au fauteuil permettent d’améliorer considérablement l’efficacité et l’innocuité de son activité. Ce sont les « principes d’économie de mouvements »

• effectuer les mouvements qui demandent le moins de temps possible 2
• réduire au maximum le nombre de mouvements effectués
• un emplacement précis doit être défini une fois pour toutes pour les instruments et matériaux
• les instruments et matériaux doivent être situés près ou directement en face de l’opérateur
• des distributeurs doivent délivrer les matériaux nécessaires au cours des actes au point d’utilisation
• les instruments et matériaux doivent être situés dans un endroit qui permet les meilleures séquences de mouvement
• l’ensemble doit être parfaitement visible, c’est à dire se trouver sous un éclairage de qualité
• réduire le nombre de fixations visuelles
• la hauteur des plans de travail et du fauteuil doit être telle que l’alternance des positions assise et debout soit facilitée
• les surfaces de travail, meubles à instruments et plateaux doivent être situés 5 cm plus bas que le coude de l’opérateur
• utiliser au maximum les commandes à pied
• utiliser à chaque fois que possible des instruments combinés
• pré-positionner les instruments et matériaux
• les commandes du poste de travail doivent être accessibles sans entraîner de mouvements délétères du praticien.

Ces principes peuvent être intégrés lors de la conception des instruments courants en pratique dentaire. La conception d’un instrument dentaire conditionne directement les mouvements que l’opérateur va devoir effectuer lors de son usage. Les seringues combinant air eau et spray par exemple sont une amélioration importante dans l’ergonomie du poste de travail permettant ainsi d’économiser de nombreux mouvements. Utiliser des instruments à double extrémité est également un bon moyen d’économiser du temps et de l’énergie. La disposition des différents éléments du poste de travail répond aussi à ces critères : les instruments opératoires seront disposés de telle manière qu’ils puissent être saisis avec les deux mains simultanément par l’opérateur, sans faire de contorsions, en position assise ou debout, et seront préparés dans leur ordre d’utilisation ; la seringue, l’aspiration et les instruments dynamiques doivent être facile d’accès, et ce de façon bilatérale ; la plupart de ces éléments doivent être prêts à l’utilisation quelle que soit la posture du praticien et l’idéal est qu’ils se déplacent avec le fauteuil lors des mouvements en position haute ou basse ; le choix de meubles de travail mobiles peut être judicieux pour éviter les mouvements en torsion ; quant à l’élimination des déchets, elle peut être facilitée aisément par la disposition de corbeilles à des endroits facile à atteindre pour le praticien comme pour l’assistante.

Ce n’est donc pas uniquement par l’achat d’un matériel dénommé « ergonomique » que les professionnels améliorent sensiblement leur conditions de travail et de vie personnelle, mais c’est la gestion adaptée de ce potentiel mis à notre disposition par l’évolution technologique qui est déterminante. Ce n’est pas tant non plus la gestion au sens restreint d’économie d’argent qui est fondamentale pour équilibrer travail et qualité de vie, que la maîtrise du temps et de l’énergie consacrés à la patientèle.

Qualité des soins et facteur humain

La qualité n’est pas une préoccupation nouvelle pour les professionnels de la santé. Elle a fait l’objet de plusieurs définitions, dont la plus communément admise est celle de l’Organisation Mondiale de la Santé: « Délivrer à chaque patient l’assortiment d’actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en terme de santé, conformément à l’état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogène et pour sa plus grande satisfaction en terme de procédures, de résultats et de contacts humains à l’intérieur du système de soins ».

Dans le secteur de la santé, on se heurte à une difficulté évidente quant à la définition plus générale de la « Qualité » au sens entrepreneurial du terme, centrée sur le « client », qui est la multiplicité des « clients » potentiels d’une prestation de soins : les patients et leur entourage, avant tout, les professionnels de santé, les assureurs et d’une façon plus générale, les payeurs, l’État, les tutelles, etc. La traduction des besoins de ces différents intervenants oblige à prendre en compte les exigences de qualité spécifiques de chacun de ces « clients » :

• pour les patients, la qualité repose sur des critères multiples où la subjectivité peut prendre une part importante de la satisfaction finale. L’organisation des structures de soins, notamment pour les fonctions logistiques, n’apporte pas toujours une réponse adaptée aux attentes des patients et de leur famille dans ce domaine. De plus, la complexité et la technicité des actes réalisés ne permettent pas toujours de donner aux patients, une information répondant à leurs attentes.
• pour les professionnels de santé, la qualité fait référence à une échelle de valeur professionnelle basée sur des aspects techniques : capacité à développer et utiliser des techniques diagnostiques et thérapeutiques dans des conditions optimales en termes d’efficacité, de sécurité, de délivrance au bon moment. Ces exigences professionnelles ont longtemps été au centre des définitions de la qualité des soins.
• pour les tutelles ou les organismes de financement, la qualité se traduit par des exigences multiples, comme notamment l’adéquation de l’offre de soins, le respect des exigences de sécurité, la maîtrise des coûts.

Le secteur de la santé a développé depuis de nombreuses années des méthodes et des outils destinés à améliorer la qualité des soins. En effet, partant du constat de variations des pratiques médicales et soignantes pas toujours justifiées, et de l’augmentation croissante des coûts des prestations, les professionnels ont développé des méthodes visant à réduire ces variations, et tout un éventail de normes concernant les fournitures dentaires, et portant sur les produits, instruments et matériels utilisés en pratique courante, qui représente un compromis entre les exigences des utilisateurs, les possibilités technologiques offertes aux producteurs, et les contraintes économiques des uns et des autres. Le chirurgien-dentiste est responsable de la qualité du service de santé bucco-dentaire. Cette qualité passe par l’utilisation de produits, instruments et matériels fiables, garantissant une sécurité pour le patient et les meilleures conditions de travail possibles pour le praticien. Cette garantie de qualité passe elle-même par la définition de normes, puis par la certification des produits concernés, pour s’assurer qu’ils répondent bien aux exigences de qualité requises. Si la normalisation est l’établissement des normes, la certification est l’acte par lequel un produit est déclaré conforme aux normes qui le concernent. La certification exige une démarche volontaire du fabricant. Elle implique d’être mise en œuvre par un organisme certificateur agréé, indépendant du demandeur. L’Afnor est l’organisme certificateur le plus important en France.

La qualité ne passe pas uniquement par l’application de normes ou de règles mais par un véritable changement de perspective et la systématisation de la démarche dans la gestion même du cabinet : la gestion au quotidien soutenue au départ par le management puis par l’encadrement est destinée à être reproduite par chaque acteur. Elle est caractérisée par

• une attitude vis-à-vis des défauts et dysfonctionnements consistant à en rechercher systématiquement la cause et à en prévenir la récidive. Cette attitude systématique permet de traiter les nombreux micro-problèmes de qualité qui nuisent au fonctionnement et qui, considérés dans leur ensemble, consomment une part importante des ressources de l’entreprise. En effet, une partie du temps du personnel est consacrée à la correction des problèmes récurrents au détriment de l’atteinte des objectifs fixés ;
• une attention portée aux processus et aux méthodes de travail en cherchant à les améliorer. Chaque acteur de l’entreprise a deux missions : sa mission propre et l’amélioration de ses méthodes de travail pour accomplir cette mission. Bien entendu, cette évolution ne peut se réaliser que via une évolution culturelle ; l’importance des résultats obtenus croît avec celle de la diffusion de cette culture chez les différents professionnels.

Enfin, au-delà des règles et normes de sécurité et d’hygiène et des possibilités techniques et stratégiques d’optimisation de la productivité, placer le patient au centre de la démarche qualité signifie également une réflexion sur le facteur humain et le bien-être physique et psychologique tant des soignés que des soignants, et pas seulement sur l’efficacité des soins ou le meilleur rendement du cabinet. Une stratégie d’optimisation ne doit jamais se faire au détriment de cet aspect relationnel et humain, premier garant de la réussite durable d’une pratique.

Exemples d’application des concepts d’ergonomie à l’exercice odontologique

Identification des applications

Une stratégie ergonomique réfléchie adaptée à l’exercice odontologique va permettre un gain de temps et de qualité dans l’ensemble des actes réalisés, qu’il s’agisse d’interventions planifiées ou d’urgences qui auront également été anticipée, et ses effets se feront sentir à chaque étape :

• Le diagnostic : C’est la première des étapes dans la prise en charge clinique du patient. Le diagnostic n’est pas toujours immédiat et quelquefois peut exiger une part importante du temps consacré à l’acte. La difficulté du diagnostic est notamment liée aux conditions particulières de prise en charge d’un patient : la douleur parfois très intense ainsi que le stress habituel qui s’en trouve augmenté, la difficulté de localiser la dent causale du fait du contexte hyper-algique, l’interprétation du résultat de l’examen radiologique complémentaire, et enfin et surtout la contrainte de temps à laquelle l’opérateur est soumis pour soulager le patient. Ainsi donc une incertitude ou pire une erreur de diagnostic pourront occasionner une perte de temps importante qui retentira inévitablement sur la qualité de l’acte effectué ensuite. Un simple éventail d’examens et questions types systématisés peuvent remédier à cette perte de temps.
• Le matériel mis à disposition et les protocoles de soin : Une fois le diagnostic posé et certain, l’opérateur réalise l’acte à l’aide du matériel à sa disposition. L’expérience montre que ce matériel n’est pas toujours utilisé à bon escient et dans sa totalité, ce qui peut être contré par une préparation de plateaux-types en amont sur laquelle nous reviendrons. Les praticiens ne disposent pas non plus la plupart du temps d’un schéma opératoire strict et codifié pouvant servir de base pour réaliser chaque acte dans des conditions optimales. Les résultats de cette insuffisance de planification des taches sont essentiellement : une perte de temps, un soulagement aléatoire du patient avec souvent nécessité de réintervenir, une mauvaise gestion instrumentale, en un mot une approximation dans la réalisation clinique.

Les protocoles d’examen, opératoires et instrumentaux sont la solution optimale aux pertes de temps lors du diagnostic et des soins.

Pour l’examen, des dossiers patients à jour contenant l’historique médical et des questionnaires types sont la base d’un diagnostic rapide et adapté. Des fiches opératoires sous formes de check-lists garantissent ensuite la constance et l’exhaustivité des actes médicaux nécessaire à la prise en charge du problème diagnostiqué.

Plateaux pré-préparés

Du point de vue instrumental, la préparation de plateaux pré-préparés est une méthode qui, si elle demande une importante organisation en amont, se révèle particulièrement ergonomique en termes de temps gagné (pas de recherche des instruments et du matériel nécessaire), et d’hygiène (pas de contact avec les instruments dont on n’aura pas besoin rangés dans la même armoire ou tiroir, donc pas de contamination du matériel inutilisé ni de re-stérilisation nécessaire). Un plateau idéal contient seulement les instruments et consommables nécessaire à chaque type d’acte courant, rangés dans un ordre chronologique d’utilisation. Une fois que l’inventaire d’un plateau ainsi que la chronologie d’utilisation ont été établis, il est nécessaire de réaliser des tests pratique et par là même de faire évoluer si besoin le contenu et/ou la chronologie afin d’avoir un plateau optimisé et fonctionnel. La dernière étape consiste à intégrer les différents plateaux réalisés au sein de l’organisation du travail quotidien, et dans le cadre plus large du poste de travail. Les plateaux ainsi conçus peuvent être regroupés en plusieurs catégories :

• les plateaux d’examen : comprenant miroir, sonde, précelle, spatule à bouche.
• les plateaux « cliniques » : composés spécifiquement pour un acte défini et utilisés pour un seul patient, comme par exemple un plateau de chirurgie pour les avulsions de dents incluses.
• les plateaux complémentaires : ils servent à prélever des instruments au fur et à mesure sans les y replacer. Il faut donc les regarnir régulièrement (exemple : plateau à amalgame).
• les plateaux à matériel : l’exemple type est le plateau à empreintes contenant tous les matériaux spécifiques à chaque type d’empreinte.
• les plateaux de complément : ils servent à y disposer l’instrumentation de rechange.

Principaux avantages des plateaux pré-préparés :

• le travail est moins fatigant, plus agréable ; il n’est plus nécessaire de rechercher les instruments en cours de travail, les tensions sont réduites aussi bien pour le praticien que pour l’assistante, le travail est plus rapide ; cette méthode permet en effet de traiter le même nombre de patients en moins de temps et concoure donc à augmenter le temps de travail efficace du praticien
• le travail devient plus rationnel ; le praticien utilise une instrumentation simplifiée et l’acte opératoire peut être évolutif en permanence ; l’installation présente une grande souplesse d’utilisation et peut s’adapter à n’importe quel exercice en dentisterie restauratrice, en prothèse ou en chirurgie
• le niveau d’hygiène et d’asepsie de l’acte opératoire est amélioré car le praticien dispose pour chaque patient et pour chaque acte d’instruments propres et stériles, ce qui limite considérablement le risque de contaminations croisées
• ce concept de travail est aisément maîtrisé par toute nouvelle assistante ou aide, ce qui permet au tandem praticien-assistante d’être opérationnel plus vite.

Paramètres à prendre en compte :

• il est nécessaire de disposer au départ de plus d’instruments que pour une installation classique, ce qui génère un certain surcoût, mais rapidement compensé par le gain de temps
• le conditionnement des plateaux et leur stockage ainsi que leur stérilisation nécessite un espace supplémentaire, une bonne organisation du cabinet et une formation adéquate du personnel
• des meubles adaptés au rangement des plateaux sont nécessaires ; en outre, ils doivent être mobiles et comporter un double accès pour permettre de les regarnir au fur et à mesure

La codification et le classement du matériel et de l’instrumentation du cabinet dentaire, par des codes-couleurs par exemple, est un moyen simple de réaliser un gain de temps et permet de réduire l’encombrement du poste de travail.

Le travail à quatre mains

Le travail à quatre mains constitue un des résultats essentiels des recherches visant à l’amélioration des méthodes de travail. Néanmoins, cette technique ne présente un réel intérêt pour le praticien qui l’utilise que si celui-ci met en œuvre les principes de simplification du travail d’une part, et que d’autre part il dispose d’un cabinet avec une organisation matérielle adéquate. Ainsi, A. Malencon nous précise qu’ « il ne saurait, en effet, être question de transférer simplement à l’assistante toutes les fatigues et toutes les mauvaises conditions de travail dont le praticien entend précisément se libérer. Il importe donc à tout praticien désireux de s’organiser, de s’imprégner d’un certain état d’esprit, ainsi que de respecter certains principes essentiels concernant l’économie de temps, la préparation du travail et son exécution. »

Woehler a fait une étude portant sur la rentabilité du travail en cabinet dentaire en fonction de la présence ou non d’une assistante au fauteuil et du nombre de postes de travail par unité opératoire. Cette étude porte sur une période de huit heures de travail. Voici un résumé succinct des résultats de cette étude :

• un poste de travail et aucune assistante ; sur huit heures, on a :
• temps productif : 3hl/2
• temps improductif : 4hl/2
• un poste de travail et une assistante ; sur huit heures, on a :
• temps productif : 5h3/4
• temps improductif : 2h3/4
• deux postes de travail et une assistante ; sur huit heures, on a :
• temps productif : 6hl/2
• temps improductif : 1h112

Ces résultats montrent l’avantage de travailler avec une assistante et deux postes de travail. En tout état de cause, cette méthode doit avoir comme objectif de diminuer les journées de travail et non d’augmenter le nombre de rendez-vous dans une même journée.

Le passage des instruments au praticien est un des points centraux d’efficacité de la méthode.

C’est à ce niveau de l’acte opératoire que l’assistante au fauteuil a un rôle important à jouer dans la simplification du travail du praticien. Il existe des techniques de transfert d’instruments dont le but est le passage efficace des instruments de l’assistante au praticien à l’aide de gestes réglés. Le passage doit s’effectuer à proximité de la cavité buccale du patient et on doit éviter tout passage qui se produirait en un point situé entre la bouche du patient et le plateau d’instruments, ce qui risquerait de provoquer une collision des mains de l’opérateur avec celles de l’assistante. Le praticien devra en outre garder les mains dans le périmètre du champ opératoire. Parmi ces modes de transfert, il en existe trois principaux souvent utilisés en omnipratique quotidienne :

• le transfert à deux mains, dont l’indication est l’examen clinique simple ou les soins endodontiques et parodontaux pour lesquels l’aspiration n’est pas nécessaire ;
• le transfert à une main, indiqué quand une des mains de l’assistante est occupée par le maniement de la canule d’aspiration ou de la seringue air-eau ou encore d’un écarteur ;
• le transfert par la paume, qui est utilisé lorsqu’il est nécessaire de placer daviers pinces ou seringue dans la main du praticien.

Les apports positifs du travail à quatre mains sont au nombre de trois : un gain de temps important, une diminution significative de la fatigue ressentie en fin de journée, et une amélioration perceptible de la qualité du travail. Les études statistiques réalisées sur ce sujet sont unanimes : une assistante efficace et compétente entraîne un gain horaire d’environ 15 %, ce qui représente environ une heure et demie sur une journée moyenne de travail, et donc une demi-journée par semaine. La conséquence immédiate de ce gain de temps ajouté à la délégation de certains actes à l’assistante, est une diminution de la fatigue du praticien. Enfin et contrairement à ce qu’affirment certains praticiens, travailler seul ne permet pas d’ « être sûr que le travail est bien fait » par rapport à l’exercice à quatre mains. Là encore les statistiques démontrent qu’il s’agit d’une erreur ou d’un mauvais choix du personnel. L’utilisation judicieuse d’une assistante au fauteuil dans le but de constituer une véritable équipe de travail augmente le rendement qualitatif des soins et non plus seulement le quantitatif. Il est actuellement bien établi que, tant la qualité des soins que la réduction des tensions nerveuses et physiques et la rentabilité de la pratique dentairehttps://www.la-gestion-du-cabinet-dentaire.fr/secrets-booster-equipe-selon-louvrage-lart-de-motiver-de-michael-aguilar/ passent par l’utilisation de personnel auxiliaire formé pour le travail dit à quatre mains.

Comme toute méthode de travail contraignante, le travail à quatre mains suscite des objections diverses et variées de la part de praticiens ne le pratiquant pas et même le refusant carrément. Il existe bien sûr quelques inconvénients objectifs liés à ce type d’organisation. Premièrement, la perte relative d’une partie de son autonomie oblige le praticien à créer et à entretenir une harmonie dans ses relations avec son personnel collaborateur. Il doit exister entre eux une bonne compatibilité d’humeur. Le deuxième point est plus délicat, puisqu’il s’agit de la formation initiale du futur praticien. Malheureusement l’enseignement de ce concept de travail lors de la formation universitaire est notoirement insuffisant voire inexistant. La formation de base de l’assistante en école est donc très importante, la suite de la formation étant perfectionnée sur le terrain avec le praticien. On peut alors comprendre qu’il n’est pas aisé pour un praticien qui a peu d’expérience de travailler avec une assistante formée au travail à quatre mains dont lui-même a tout juste entendu parler lors de ses études. Mais ces objections n’ont rien d’insurmontable et le gain surpasse là encore l’investissement.

En conclusion, prenons le cas d’un jeune praticien qui s’installe : il est d’abord confronté de façon très concrète aux problèmes posés par le choix de son équipement, de l’organisation de son poste de travail, ainsi que par celui de la méthode de travail qu’il va appliquer dans son exercice quotidien, avant même toute expérience concrète. C’est donc à partir de simples considérations personnelles qu’il créera son cabinet, c’est-à-dire son outil de travail. Dans ce contexte de décision rapide, il manquera nécessairement de bases solides sur lesquelles s’appuyer pour effectuer les bons choix, n’y ayant pas (ou insuffisamment) été préparé lors de sa formation initiale. Une connaissance des lois ergonomiques de l’organisation du travail permettrait de faire des choix plus judicieux d’emblée. Conscient des contraintes physiques, psychiques et nerveuses auxquelles il est soumis en permanence, le praticien odontologiste ne peut plus ignorer ces problèmes de rationalisation du travail sous prétexte que sa vocation médicale constitue un obstacle aux notions de rentabilité, de productivité et de bien-être personnel. Au contraire, la connaissance et l’analyse des méthodes de l’ergonomie appliquées à l’odontologie ne peuvent être que profitables, à la fois pour le praticien qui les met en œuvre et pour le patient qui en bénéficie indirectement. Toutes les études ergonomiques démontrent que l’organisation du travail en odontologie devient la condition essentielle de l’optimisation des résultats obtenus. Une bonne gestion des éléments du poste de travail ainsi que de l’instrumentation permet au praticien de réduire les tensions auxquelles il est soumis et d’améliorer son rendement comme la satisfaction des besoins de ses patients et le bien-être de ses collaborateurs.