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Dossier : PrĂ©occupations actuelles des dentistes en devenir

Il est dĂ©sormais acquis que les enjeux modernes de l’entrĂ©e professionnelle dans le secteur dentaire privĂ© dĂ©passent très largement l’aptitude mĂ©dicale, prĂ©requis fondamental, pour s’étendre Ă  des considĂ©rations pratiques qui ont pu faire dĂ©faut au cours de la formation acadĂ©mique. Gestion d’entreprise, marketing, communication, logistique sont autant d’élĂ©ments qui ne peuvent plus ĂŞtre ignorĂ©s ou improvisĂ©s comme accessoires Ă  la rĂ©ussite d’un cabinet. Cette prise de conscience transparaĂ®t ainsi notamment dans les prĂ©occupations des chirurgiens-dentistes en devenir, dont les thèses de fin de cursus depuis une quinzaine d’annĂ©es s’éloignent de plus en plus souvent des thèmes purement mĂ©dicaux pour se dĂ©placer vers ces questions pratiques et concrètes quant Ă  ce qui les attend Ă  la sortie de leur formation. C’est un survol de ce phĂ©nomène et de certaines de ces thèses, illustrant les enjeux et prĂ©occupations actuels des futurs praticiens, que ce dossier propose de prĂ©senter, en les regroupant en trois grands thèmes : l’ergonomie et l’optimisation du cabinet, sa gestion et son management, et enfin les principes modernes de communication et de rapport au patient.

I. ERGONOMIE ET ORGANISATION DU CABINET DENTAIRE

1. Optimisation des locaux 
2. Optimisation des dispositifs instrumentaux 
3. La rĂ©duction du nombre de sĂ©ances de traitement par le rallongement des durĂ©es 
4. Les gestions des rendez-vous non programmĂ©s 

II. MANAGEMENT ET GESTION DU CABINET DENTAIRE

1. Finances, fiscalitĂ© et ressources humaines 
2. Le management de groupe et la dĂ©marche qualitĂ© 
3. Environnement et dĂ©veloppement durable 

III. LA RELATION PATIENT 

1. L’abord du patient : psychologie et communication
2. L’optimisation des premiers rendez-vous

Première partie : Ergonomie et optimisation du cabinet dentaire

2 . La gestion du temps et l’optimisation des dispositifs instrumentaux

(article reprenant la thèse de Monsieur Christophe LE BARBU, « OPTIMISATION DE LA GESTION DES DISPOSITIFS INSTRUMENTAUX Â», facultĂ© de Chirurgie Dentaire de l’UniversitĂ© Nancy I, 2005)

La profession de chirurgien-dentiste soumet le praticien et ses Ă©quipes Ă  de nombreuses contraintes matĂ©rielles et temporelles qui peuvent entraĂ®ner Ă  moyen terme des tensions physiques et nerveuses qui nuisent Ă  l’efficacitĂ©, faute d’une bonne organisation. La sensibilisation de la profession Ă  la notion d’organisation du travail et aux diffĂ©rentes voies de recherche remises au goĂ»t du jour dans ce domaine ne peut plus ĂŞtre ignorĂ©e. Une pratique rationnelle exige l’optimisation de la gestion des dispositifs instrumentaux mis Ă  la disposition du praticien pour assurer le bien-ĂŞtre des patients comme celui des soignants.

DĂ©veloppement des concepts d’ergonomie dans le cadre de l’odontologie

Le terme « ergonomie » est en rĂ©alitĂ© un nĂ©ologisme attribuĂ© au psychologue anglais Murrel, apparu pour la première fois en 1949. Le Petit Larousse, 1989, nous donne la dĂ©finition suivante : « Étude quantitative et qualitative du travail dans l’entreprise, visant Ă  amĂ©liorer les conditions de travail et Ă  accroĂ®tre la productivitĂ© ».

L’ergonomie est nĂ©e avec la civilisation industrielle de la volontĂ© commune de comprĂ©hension du système homme-machine. On distingue classiquement trois niveaux au sein de l’ergonomie :

  • la recherche fondamentale : rĂ©alisĂ©e en laboratoire ou en conditions semi-expĂ©rimentales dans les industries dans lesquelles des problèmes se posent.
  • l’ergonomie de conception : qui consiste Ă  intĂ©grer dès la phase de dĂ©but de mise en place d’une nouvelle installation ou d’un nouveau projet les concepts d’ergonomie qui s’y rapportent, ceci afin d’adapter dès le dĂ©part un Ă©quipement donnĂ© aux utilisateurs qui vont s’en servir.
  • l’ergonomie de correction : qui est la correction des situations pour lesquelles les concepts ergonomiques n’ont pas Ă©tĂ© pris en compte. Il faut alors faire le diagnostic du problème, dĂ©celer l’anomalie, proposer des mesures adaptĂ©es et en Ă©valuer les consĂ©quences, financières entre autres.

Objectifs et principes de l’ergonomie

En analysant la situation de travail, l’ergonomie permet de mettre en Ă©vidence les Ă©lĂ©ments qui dans le travail de l’homme ou dans une population donnĂ©e sont particulièrement difficiles ou inadaptĂ©s et cela de façon Ă  corriger la situation de travail pour une meilleure adaptation Ă  l’homme en activitĂ©, ce qui inclut un souci :

  • de santĂ©
  • de diminution des charges mentale et physique
  • d’amĂ©lioration des conditions de travail
  • mais aussi d’atteintes des objectifs Ă©conomiques

En effet, l’ergonomie est au service de l’homme quel que soit son domaine d’activitĂ© et se doit d’amĂ©liorer et de maintenir son Ă©quilibre socioprofessionnel, physique et psychique, mais n’est pas incompatible avec un autre objectif de l’ergonomie qui est l’amĂ©lioration de la productivitĂ© Ă©conomique par la simplification du travail. En rĂ©alitĂ© il ne s’agit pas tant d’un processus visant Ă  gagner du temps comme on pourrait le penser de prime abord, ce qui serait très rĂ©ducteur, mais plutĂ´t d’un ensemble de mĂ©thodes concourant toutes Ă  la rĂ©duction des tensions physiologiques et psychiques s’exerçant sur le praticien et ses collaborateurs (et par leur intermĂ©diaire sur le patient). Le gain de temps pour un acte donnĂ© n’est qu’une consĂ©quence de cette tension amoindrie.

Ces méthodes reposent essentiellement sur huit grands principes (Kilpatrick,1972) :

  • Éliminer : on ne conserve que l’essentiel des instruments de manière Ă  Ă©claircir l’espace proche du champ opĂ©ratoire. Par exemple on peut utiliser un nombre limitĂ© de fraises quand on travaille, ce qui procure de nombreux avantages : un rĂ©el gain de temps quant Ă  leur sĂ©lection des investissements rĂ©duits des commandes simplifiĂ©es une Ă©conomie de gestes qui implique une moindre fatigue des stocks moins importants
  • Combiner : il est parfaitement possible de combiner plusieurs instruments en un seul afin de limiter l’instrumentation et d’Ă©conomiser les mouvements. C’est le cas par exemple des instruments Ă  double extrĂ©mitĂ©, de la seringue multifonctions et de la commande Ă  pied.
  • Redisposer : il ne faut pas hĂ©siter Ă  reconsidĂ©rer l’implantation de certains Ă©lĂ©ments de l’Ă©quipement si ceux-ci posent des problèmes de circulation dans le cabinet (exemple : appareil radiographique sur le passage, lavabo encombrant).
  • Simplifier : c’est la pierre angulaire de l’ergonomie. Entre deux mĂ©thodes il faut choisir la plus facile, la plus sĂ»re, la plus rapide ou la plus Ă©conomique. Par exemple on choisira un système de changement de fraise par pression digitale. Ce principe fondamental ne s’applique pas uniquement au temps de travail au fauteuil mais concerne l’ensemble des tâches rĂ©alisĂ©es au cabinet tout au long de la journĂ©e.
  • Automatiser : cela permet de diminuer le temps consacrĂ© Ă  effectuer certaines opĂ©rations rĂ©pĂ©titives comme le dĂ©tartrage oĂą l’insert Ă  ultrasons rĂ©duit le nombre de mouvements effectuĂ©s par rapport Ă  la technique classique, ou comme le dĂ©veloppement automatique des radios ou le vibreur Ă  amalgame. Il faut nĂ©anmoins rester assez critique pour ne pas faire l’acquisition d’un matĂ©riel coĂ»teux qui ne serait pas suffisamment amorti pour justifier son achat.
  • Éviter le gaspillage, Ă  tous les niveaux : des stocks trop importants au personnel insuffisamment formĂ© en passant par les techniques opĂ©ratoires mal Ă©tudiĂ©es et les investissements inutiles ou dĂ©placĂ©s.
  • DĂ©lĂ©guer le travail : il faut savoir transfĂ©rer tout ce qui peut l’ĂŞtre Ă  d’autres personnes, dans la limite de leurs compĂ©tences bien entendu (prothĂ©siste, hygiĂ©niste…).
  • Codifier les procĂ©dures : le plus simple est d’utiliser un code couleur qui a l’avantage d’ĂŞtre peu onĂ©reux, de permettre une mise en Ĺ“uvre facile et Ă©galement une assimilation aisĂ©e par une nouvelle assistante.

Notion de temps dans l’exercice odontologique

On entend souvent les praticiens se plaindre du manque de temps, du fait que le temps passe trop vite etc. En fait ce serait plutĂ´t une difficultĂ© voire mĂŞme dans certains cas une impossibilitĂ© de maĂ®triser ce temps qui est Ă  l’origine de cette problĂ©matique obsĂ©dante, couplĂ©e Ă  un dĂ©placement global des valeurs dans notre sociĂ©tĂ© qui induit un recentrage sur le prĂ©sent et l’individu, et donc un « temps libre Â» pour autre chose que la production indispensable Ă  l’épanouissement.

Dans un tel contexte, le praticien est contraint de gĂ©rer son temps s’il veut optimiser son exercice professionnel et dans le mĂŞme temps le rendre compatible avec sa vie privĂ©e. Le temps de travail d’un chirurgien-dentiste est lui-mĂŞme subdivisĂ© en diffĂ©rents sous-temps qu’il faut identifier :

  • le temps d’exercice au fauteuil proprement dit
  • le temps de dialogue avec le patient
  • le temps consacrĂ© aux tâches administratives
  • le temps de la gestion du cabinet (analyse, rĂ©flexion, prise de dĂ©cision)
  • le temps consacrĂ© Ă  la formation continue

Aucune de ces partitions du temps de travail ne doit ĂŞtre sacrifiĂ©e au profit d’une autre, ni le temps personnel au profit du temps de travail. C’est un vĂ©ritable numĂ©ro d’équilibriste qui ne peut ĂŞtre rĂ©alisĂ© qu’avec une rationalisation de la gestion du temps et une planification minutieuse et raisonnĂ©e des durĂ©es.

Évolution conceptuelle du matériel et des instruments

La conception du poste de travail dentaire conditionne le mode d’exercice du praticien car il se positionne au centre de la sphère que constitue le cabinet. Bleicher (1979) a ainsi dĂ©fini quatre grands concepts d’organisation du poste de travail qui permettent d’envisager la grande majoritĂ© des modes d’exercice :

  • concept dit « position latĂ©rale » ou de « l’unit segmentĂ© », approfondi par Schon (1983). Il est reprĂ©sentĂ© par le kart et est surtout valable pour les interventions qui ne demandent pas l’utilisation frĂ©quente des instruments dynamiques. L’inconvĂ©nient est que l’assistante n’y a pas accès pendant le travail mais il a un bon effet psychologique car il peut ĂŞtre escamotĂ© dans un logement lorsqu’il n’est pas utilisĂ©.
  • concept dit « position frontale ». Le meuble qui contient les instruments dynamiques est placĂ© derrière le fauteuil en position 12H et la prise des instruments se fait par la main gauche. Ce geste n’Ă©tant pas favorable aux droitiers, il nĂ©cessite une assistance obligatoire. Le principal avantage, outre la posture adaptĂ©e, est encore une fois ici psychologique car le patient ne voit jamais l’instrumentation.
  • concept dit « position transthoracique » Ă©laborĂ© par Kilpatrick (1972) qui est une adaptation de la position de la tablette. C’est le concept le plus rĂ©pandu Ă  l’heure actuelle car il permet une prĂ©hension des instruments très aisĂ©e, ceux-ci Ă©tant très proches du champ opĂ©ratoire, un accès direct Ă  la cavitĂ© buccale, et enfin permet Ă  l’assistante d’intervenir sur les instruments dynamiques. Cette position prĂ©sente nĂ©anmoins quelques inconvĂ©nients :
  • le fait que les instruments soient exposĂ©s en permanence Ă  la vue du patient peut ĂŞtre mal vĂ©cu par celui-ci
  • les instruments se trouvant très près de la bouche du patient, il existe un risque important de pollution du matĂ©riel se situant Ă  l’intĂ©rieur du cĂ´ne de projection du spray de la turbine. En effet les bactĂ©ries de la cavitĂ© buccale vĂ©hiculĂ©es par le spray peuvent ĂŞtre projetĂ©es jusqu’Ă  1, 20 m du visage du patient.
  • concept dit « position cervicale », Ă©laborĂ© par Beach. C’est un concept un peu particulier car il remet en question le système de travail Ă  la base des concepts prĂ©cĂ©dents. C’est un poste de travail très organisĂ© ayant comme but la diminution du travail musculaire statique par la dĂ©finition d’une posture de travail assise ergonomique et d’une technique d’approche des soins très Ă©tudiĂ©e. Ce concept prĂ©sente Ă©galement certains inconvĂ©nients :
  • tous les patients sont soignĂ©s en position allongĂ©e, ce qui n’est pas toujours rĂ©alisable en pratique,
  • l’essentiel du travail en bouche est rĂ©alisĂ© en vision indirecte, ce qui rĂ©clame une attention très soutenue et s’avère très fatigant Ă  la longue.
    Le praticien qui choisit un tel poste de travail est dans l’obligation de suivre une mĂ©thode de
    travail très précise définie par Beach, s’il veut que ce système lui soit profitable.
  • la posture de travail du chirurgien-dentiste, les postures des doigts et de la main sont
    déterminées très précisément, ce qui laisse à celui-ci peu de liberté individuelle.

Toujours dans un soucis de rĂ©duire les tensions de toute nature et d’augmenter la productivitĂ©, Kilpatrick a procĂ©dĂ© dans ses « Études de temps et de mouvements » Ă  un certain nombre d’Ă©valuations de schĂ©mas de travail de praticiens en exercice. Ces Ă©tudes ont dĂ©bouchĂ© sur la constatation que des règles simples appliquĂ©es au travail au fauteuil permettent d’amĂ©liorer considĂ©rablement l’efficacitĂ© et l’innocuitĂ© de son activitĂ©. Ce sont les « principes d’Ă©conomie de mouvements »

  • effectuer les mouvements qui demandent le moins de temps possible 2
  • rĂ©duire au maximum le nombre de mouvements effectuĂ©s
  • un emplacement prĂ©cis doit ĂŞtre dĂ©fini une fois pour toutes pour les instruments et matĂ©riaux
  • les instruments et matĂ©riaux doivent ĂŞtre situĂ©s près ou directement en face de l’opĂ©rateur
  • des distributeurs doivent dĂ©livrer les matĂ©riaux nĂ©cessaires au cours des actes au point d’utilisation
  • les instruments et matĂ©riaux doivent ĂŞtre situĂ©s dans un endroit qui permet les meilleures sĂ©quences de mouvement
  • l’ensemble doit ĂŞtre parfaitement visible, c’est Ă  dire se trouver sous un Ă©clairage de qualitĂ©
  • rĂ©duire le nombre de fixations visuelles
  • la hauteur des plans de travail et du fauteuil doit ĂŞtre telle que l’alternance des positions assise et debout soit facilitĂ©e
  • les surfaces de travail, meubles Ă  instruments et plateaux doivent ĂŞtre situĂ©s 5 cm plus bas que le coude de l’opĂ©rateur
  • utiliser au maximum les commandes Ă  pied
  • utiliser Ă  chaque fois que possible des instruments combinĂ©s
  • prĂ©-positionner les instruments et matĂ©riaux
  • les commandes du poste de travail doivent ĂŞtre accessibles sans entraĂ®ner de mouvements dĂ©lĂ©tères du praticien.

Ces principes peuvent ĂŞtre intĂ©grĂ©s lors de la conception des instruments courants en pratique dentaire. La conception d’un instrument dentaire conditionne directement les mouvements que l’opĂ©rateur va devoir effectuer lors de son usage. Les seringues combinant air eau et spray par exemple sont une amĂ©lioration importante dans l’ergonomie du poste de travail permettant ainsi d’Ă©conomiser de nombreux mouvements. Utiliser des instruments Ă  double extrĂ©mitĂ© est Ă©galement un bon moyen d’Ă©conomiser du temps et de l’Ă©nergie. La disposition des diffĂ©rents Ă©lĂ©ments du poste de travail rĂ©pond aussi Ă  ces critères : les instruments opĂ©ratoires seront disposĂ©s de telle manière qu’ils puissent ĂŞtre saisis avec les deux mains simultanĂ©ment par l’opĂ©rateur, sans faire de contorsions, en position assise ou debout, et seront prĂ©parĂ©s dans leur ordre d’utilisation ; la seringue, l’aspiration et les instruments dynamiques doivent ĂŞtre facile d’accès, et ce de façon bilatĂ©rale ; la plupart de ces Ă©lĂ©ments doivent ĂŞtre prĂŞts Ă  l’utilisation quelle que soit la posture du praticien et l’idĂ©al est qu’ils se dĂ©placent avec le fauteuil lors des mouvements en position haute ou basse ; le choix de meubles de travail mobiles peut ĂŞtre judicieux pour Ă©viter les mouvements en torsion ; quant Ă  l’Ă©limination des dĂ©chets, elle peut ĂŞtre facilitĂ©e aisĂ©ment par la disposition de corbeilles Ă  des endroits facile Ă  atteindre pour le praticien comme pour l’assistante.

Ce n’est donc pas uniquement par l’achat d’un matĂ©riel dĂ©nommĂ© « ergonomique » que les professionnels amĂ©liorent sensiblement leur conditions de travail et de vie personnelle, mais c’est la gestion adaptĂ©e de ce potentiel mis Ă  notre disposition par l’Ă©volution technologique qui est dĂ©terminante. Ce n’est pas tant non plus la gestion au sens restreint d’Ă©conomie d’argent qui est fondamentale pour Ă©quilibrer travail et qualitĂ© de vie, que la maĂ®trise du temps et de l’Ă©nergie consacrĂ©s Ă  la patientèle.

Qualité des soins et facteur humain

La qualitĂ© n’est pas une prĂ©occupation nouvelle pour les professionnels de la santĂ©. Elle a fait l’objet de plusieurs dĂ©finitions, dont la plus communĂ©ment admise est celle de l’Organisation Mondiale de la SantĂ©: « DĂ©livrer Ă  chaque patient l’assortiment d’actes diagnostiques et thĂ©rapeutiques qui lui assurera le meilleur rĂ©sultat en terme de santĂ©, conformĂ©ment Ă  l’Ă©tat actuel de la science mĂ©dicale, au meilleur coĂ»t pour un mĂŞme rĂ©sultat, au moindre risque iatrogène et pour sa plus grande satisfaction en terme de procĂ©dures, de rĂ©sultats et de contacts humains Ă  l’intĂ©rieur du système de soins ».

Dans le secteur de la santĂ©, on se heurte Ă  une difficultĂ© Ă©vidente quant Ă  la dĂ©finition plus gĂ©nĂ©rale de la « QualitĂ© Â» au sens entrepreneurial du terme, centrĂ©e sur le « client Â», qui est la multiplicitĂ© des « clients Â» potentiels d’une prestation de soins : les patients et leur entourage, avant tout, les professionnels de santĂ©, les assureurs et d’une façon plus gĂ©nĂ©rale, les payeurs, l’État, les tutelles, etc. La traduction des besoins de ces diffĂ©rents intervenants oblige Ă  prendre en compte les exigences de qualitĂ© spĂ©cifiques de chacun de ces « clients » :

  • pour les patients, la qualitĂ© repose sur des critères multiples oĂą la subjectivitĂ© peut prendre une part importante de la satisfaction finale. L’organisation des structures de soins, notamment pour les fonctions logistiques, n’apporte pas toujours une rĂ©ponse adaptĂ©e aux attentes des patients et de leur famille dans ce domaine. De plus, la complexitĂ© et la technicitĂ© des actes rĂ©alisĂ©s ne permettent pas toujours de donner aux patients, une information rĂ©pondant Ă  leurs attentes.
  • pour les professionnels de santĂ©, la qualitĂ© fait rĂ©fĂ©rence Ă  une Ă©chelle de valeur professionnelle basĂ©e sur des aspects techniques : capacitĂ© Ă  dĂ©velopper et utiliser des techniques diagnostiques et thĂ©rapeutiques dans des conditions optimales en termes d’efficacitĂ©, de sĂ©curitĂ©, de dĂ©livrance au bon moment. Ces exigences professionnelles ont longtemps Ă©tĂ© au centre des dĂ©finitions de la qualitĂ© des soins.
  • pour les tutelles ou les organismes de financement, la qualitĂ© se traduit par des exigences multiples, comme notamment l’adĂ©quation de l’offre de soins, le respect des exigences de sĂ©curitĂ©, la maĂ®trise des coĂ»ts.

Le secteur de la santĂ© a dĂ©veloppĂ© depuis de nombreuses annĂ©es des mĂ©thodes et des outils destinĂ©s Ă  amĂ©liorer la qualitĂ© des soins. En effet, partant du constat de variations des pratiques mĂ©dicales et soignantes pas toujours justifiĂ©es, et de l’augmentation croissante des coĂ»ts des prestations, les professionnels ont dĂ©veloppĂ© des mĂ©thodes visant Ă  rĂ©duire ces variations, et tout un Ă©ventail de normes concernant les fournitures dentaires, et portant sur les produits, instruments et matĂ©riels utilisĂ©s en pratique courante, qui reprĂ©sente un compromis entre les exigences des utilisateurs, les possibilitĂ©s technologiques offertes aux producteurs, et les contraintes Ă©conomiques des uns et des autres. Le chirurgien-dentiste est responsable de la qualitĂ© du service de santĂ© bucco-dentaire. Cette qualitĂ© passe par l’utilisation de produits, instruments et matĂ©riels fiables, garantissant une sĂ©curitĂ© pour le patient et les meilleures conditions de travail possibles pour le praticien. Cette garantie de qualitĂ© passe elle-mĂŞme par la dĂ©finition de normes, puis par la certification des produits concernĂ©s, pour s’assurer qu’ils rĂ©pondent bien aux exigences de qualitĂ© requises. Si la normalisation est l’Ă©tablissement des normes, la certification est l’acte par lequel un produit est dĂ©clarĂ© conforme aux normes qui le concernent. La certification exige une dĂ©marche volontaire du fabricant. Elle implique d’ĂŞtre mise en Ĺ“uvre par un organisme certificateur agrĂ©Ă©, indĂ©pendant du demandeur. L’Afnor est l’organisme certificateur le plus important en France.

La qualitĂ© ne passe pas uniquement par l’application de normes ou de règles mais par un vĂ©ritable changement de perspective et la systĂ©matisation de la dĂ©marche dans la gestion mĂŞme du cabinet : la gestion au quotidien soutenue au dĂ©part par le management puis par l’encadrement est destinĂ©e Ă  ĂŞtre reproduite par chaque acteur. Elle est caractĂ©risĂ©e par

  • une attitude vis-Ă -vis des dĂ©fauts et dysfonctionnements consistant Ă  en rechercher systĂ©matiquement la cause et Ă  en prĂ©venir la rĂ©cidive. Cette attitude systĂ©matique permet de traiter les nombreux micro-problèmes de qualitĂ© qui nuisent au fonctionnement et qui, considĂ©rĂ©s dans leur ensemble, consomment une part importante des ressources de l’entreprise. En effet, une partie du temps du personnel est consacrĂ©e Ă  la correction des problèmes rĂ©currents au dĂ©triment de l’atteinte des objectifs fixĂ©s ;
  • une attention portĂ©e aux processus et aux mĂ©thodes de travail en cherchant Ă  les amĂ©liorer. Chaque acteur de l’entreprise a deux missions : sa mission propre et l’amĂ©lioration de ses mĂ©thodes de travail pour accomplir cette mission. Bien entendu, cette Ă©volution ne peut se rĂ©aliser que via une Ă©volution culturelle ; l’importance des rĂ©sultats obtenus croĂ®t avec celle de la diffusion de cette culture chez les diffĂ©rents professionnels.

Enfin, au-delà des règles et normes de sécurité et d’hygiène et des possibilités techniques et stratégiques d’optimisation de la productivité, placer le patient au centre de la démarche qualité signifie également une réflexion sur le facteur humain et le bien-être physique et psychologique tant des soignés que des soignants, et pas seulement sur l’efficacité des soins ou le meilleur rendement du cabinet. Une stratégie d’optimisation ne doit jamais se faire au détriment de cet aspect relationnel et humain, premier garant de la réussite durable d’une pratique.

Exemples d’application des concepts d’ergonomie Ă  l’exercice odontologique

Identification des applications

Une stratĂ©gie ergonomique rĂ©flĂ©chie adaptĂ©e Ă  l’exercice odontologique va permettre un gain de temps et de qualitĂ© dans l’ensemble des actes rĂ©alisĂ©s, qu’il s’agisse d’interventions planifiĂ©es ou d’urgences qui auront Ă©galement Ă©tĂ© anticipĂ©e, et ses effets se feront sentir Ă  chaque Ă©tape :

  • Le diagnostic : C’est la première des Ă©tapes dans la prise en charge clinique du patient. Le diagnostic n’est pas toujours immĂ©diat et quelquefois peut exiger une part importante du temps consacrĂ© Ă  l’acte. La difficultĂ© du diagnostic est notamment liĂ©e aux conditions particulières de prise en charge d’un patient : la douleur parfois très intense ainsi que le stress habituel qui s’en trouve augmentĂ©, la difficultĂ© de localiser la dent causale du fait du contexte hyper-algique, l’interprĂ©tation du rĂ©sultat de l’examen radiologique complĂ©mentaire, et enfin et surtout la contrainte de temps Ă  laquelle l’opĂ©rateur est soumis pour soulager le patient. Ainsi donc une incertitude ou pire une erreur de diagnostic pourront occasionner une perte de temps importante qui retentira inĂ©vitablement sur la qualitĂ© de l’acte effectuĂ© ensuite. Un simple Ă©ventail d’examens et questions types systĂ©matisĂ©s peuvent remĂ©dier Ă  cette perte de temps.
  • Le matĂ©riel mis Ă  disposition et les protocoles de soin : Une fois le diagnostic posĂ© et certain, l’opĂ©rateur rĂ©alise l’acte Ă  l’aide du matĂ©riel Ă  sa disposition. L’expĂ©rience montre que ce matĂ©riel n’est pas toujours utilisĂ© Ă  bon escient et dans sa totalitĂ©, ce qui peut ĂŞtre contrĂ© par une prĂ©paration de plateaux-types en amont sur laquelle nous reviendrons. Les praticiens ne disposent pas non plus la plupart du temps d’un schĂ©ma opĂ©ratoire strict et codifiĂ© pouvant servir de base pour rĂ©aliser chaque acte dans des conditions optimales. Les rĂ©sultats de cette insuffisance de planification des taches sont essentiellement : une perte de temps, un soulagement alĂ©atoire du patient avec souvent nĂ©cessitĂ© de rĂ©intervenir, une mauvaise gestion instrumentale, en un mot une approximation dans la rĂ©alisation clinique.

Les protocoles d’examen, opératoires et instrumentaux sont la solution optimale aux pertes de temps lors du diagnostic et des soins.

Pour l’examen, des dossiers patients à jour contenant l’historique médical et des questionnaires types sont la base d’un diagnostic rapide et adapté. Des fiches opératoires sous formes de check-lists garantissent ensuite la constance et l’exhaustivité des actes médicaux nécessaire à la prise en charge du problème diagnostiqué.

Plateaux pré-préparés

Du point de vue instrumental, la prĂ©paration de plateaux prĂ©-prĂ©parĂ©s est une mĂ©thode qui, si elle demande une importante organisation en amont, se rĂ©vèle particulièrement ergonomique en termes de temps gagnĂ© (pas de recherche des instruments et du matĂ©riel nĂ©cessaire), et d’hygiène (pas de contact avec les instruments dont on n’aura pas besoin rangĂ©s dans la mĂŞme armoire ou tiroir, donc pas de contamination du matĂ©riel inutilisĂ© ni de re-stĂ©rilisation nĂ©cessaire). Un plateau idĂ©al contient seulement les instruments et consommables nĂ©cessaire Ă  chaque type d’acte courant, rangĂ©s dans un ordre chronologique d’utilisation. Une fois que l’inventaire d’un plateau ainsi que la chronologie d’utilisation ont Ă©tĂ© Ă©tablis, il est nĂ©cessaire de rĂ©aliser des tests pratique et par lĂ  mĂŞme de faire Ă©voluer si besoin le contenu et/ou la chronologie afin d’avoir un plateau optimisĂ© et fonctionnel. La dernière Ă©tape consiste Ă  intĂ©grer les diffĂ©rents plateaux rĂ©alisĂ©s au sein de l’organisation du travail quotidien, et dans le cadre plus large du poste de travail. Les plateaux ainsi conçus peuvent ĂŞtre regroupĂ©s en plusieurs catĂ©gories :

  • les plateaux d’examen : comprenant miroir, sonde, prĂ©celle, spatule Ă  bouche.
  • les plateaux « cliniques » : composĂ©s spĂ©cifiquement pour un acte dĂ©fini et utilisĂ©s pour un seul patient, comme par exemple un plateau de chirurgie pour les avulsions de dents incluses.
  • les plateaux complĂ©mentaires : ils servent Ă  prĂ©lever des instruments au fur et Ă  mesure sans les y replacer. Il faut donc les regarnir rĂ©gulièrement (exemple : plateau Ă  amalgame).
  • les plateaux Ă  matĂ©riel : l’exemple type est le plateau Ă  empreintes contenant tous les matĂ©riaux spĂ©cifiques Ă  chaque type d’empreinte.
  • les plateaux de complĂ©ment : ils servent Ă  y disposer l’instrumentation de rechange.

Principaux avantages des plateaux pré-préparés :

  • le travail est moins fatigant, plus agrĂ©able ; il n’est plus nĂ©cessaire de rechercher les instruments en cours de travail, les tensions sont rĂ©duites aussi bien pour le praticien que pour l’assistante, le travail est plus rapide ; cette mĂ©thode permet en effet de traiter le mĂŞme nombre de patients en moins de temps et concoure donc Ă  augmenter le temps de travail efficace du praticien
  • le travail devient plus rationnel ; le praticien utilise une instrumentation simplifiĂ©e et l’acte opĂ©ratoire peut ĂŞtre Ă©volutif en permanence ; l’installation prĂ©sente une grande souplesse d’utilisation et peut s’adapter Ă  n’importe quel exercice en dentisterie restauratrice, en prothèse ou en chirurgie
  • le niveau d’hygiène et d’asepsie de l’acte opĂ©ratoire est amĂ©liorĂ© car le praticien dispose pour chaque patient et pour chaque acte d’instruments propres et stĂ©riles, ce qui limite considĂ©rablement le risque de contaminations croisĂ©es
  • ce concept de travail est aisĂ©ment maĂ®trisĂ© par toute nouvelle assistante ou aide, ce qui permet au tandem praticien-assistante d’ĂŞtre opĂ©rationnel plus vite.

Paramètres à prendre en compte :

  • il est nĂ©cessaire de disposer au dĂ©part de plus d’instruments que pour une installation classique, ce qui gĂ©nère un certain surcoĂ»t, mais rapidement compensĂ© par le gain de temps
  • le conditionnement des plateaux et leur stockage ainsi que leur stĂ©rilisation nĂ©cessite un espace supplĂ©mentaire, une bonne organisation du cabinet et une formation adĂ©quate du personnel
  • des meubles adaptĂ©s au rangement des plateaux sont nĂ©cessaires ; en outre, ils doivent ĂŞtre mobiles et comporter un double accès pour permettre de les regarnir au fur et Ă  mesure

La codification et le classement du matĂ©riel et de l’instrumentation du cabinet dentaire, par des codes-couleurs par exemple, est un moyen simple de rĂ©aliser un gain de temps et permet de rĂ©duire l’encombrement du poste de travail.

Le travail Ă  quatre mains

Le travail Ă  quatre mains constitue un des rĂ©sultats essentiels des recherches visant Ă  l’amĂ©lioration des mĂ©thodes de travail. NĂ©anmoins, cette technique ne prĂ©sente un rĂ©el intĂ©rĂŞt pour le praticien qui l’utilise que si celui-ci met en Ĺ“uvre les principes de simplification du travail d’une part, et que d’autre part il dispose d’un cabinet avec une organisation matĂ©rielle adĂ©quate. Ainsi, A. Malencon nous prĂ©cise qu’ « il ne saurait, en effet, ĂŞtre question de transfĂ©rer simplement Ă  l’assistante toutes les fatigues et toutes les mauvaises conditions de travail dont le praticien entend prĂ©cisĂ©ment se libĂ©rer. Il importe donc Ă  tout praticien dĂ©sireux de s’organiser, de s’imprĂ©gner d’un certain Ă©tat d’esprit, ainsi que de respecter certains principes essentiels concernant l’Ă©conomie de temps, la prĂ©paration du travail et son exĂ©cution. »

Woehler a fait une Ă©tude portant sur la rentabilitĂ© du travail en cabinet dentaire en fonction de la prĂ©sence ou non d’une assistante au fauteuil et du nombre de postes de travail par unitĂ© opĂ©ratoire. Cette Ă©tude porte sur une pĂ©riode de huit heures de travail. Voici un rĂ©sumĂ© succinct des rĂ©sultats de cette Ă©tude :

  • un poste de travail et aucune assistante ; sur huit heures, on a :
  • temps productif : 3hl/2
  • temps improductif : 4hl/2
  • un poste de travail et une assistante ; sur huit heures, on a :
  • temps productif : 5h3/4
  • temps improductif : 2h3/4
  • deux postes de travail et une assistante ; sur huit heures, on a :
  • temps productif : 6hl/2
  • temps improductif : 1h112

Ces rĂ©sultats montrent l’avantage de travailler avec une assistante et deux postes de travail. En tout Ă©tat de cause, cette mĂ©thode doit avoir comme objectif de diminuer les journĂ©es de travail et non d’augmenter le nombre de rendez-vous dans une mĂŞme journĂ©e.

Le passage des instruments au praticien est un des points centraux d’efficacité de la méthode.

C’est Ă  ce niveau de l’acte opĂ©ratoire que l’assistante au fauteuil a un rĂ´le important Ă  jouer dans la simplification du travail du praticien. Il existe des techniques de transfert d’instruments dont le but est le passage efficace des instruments de l’assistante au praticien Ă  l’aide de gestes rĂ©glĂ©s. Le passage doit s’effectuer Ă  proximitĂ© de la cavitĂ© buccale du patient et on doit Ă©viter tout passage qui se produirait en un point situĂ© entre la bouche du patient et le plateau d’instruments, ce qui risquerait de provoquer une collision des mains de l’opĂ©rateur avec celles de l’assistante. Le praticien devra en outre garder les mains dans le pĂ©rimètre du champ opĂ©ratoire. Parmi ces modes de transfert, il en existe trois principaux souvent utilisĂ©s en omnipratique quotidienne :

  • le transfert Ă  deux mains, dont l’indication est l’examen clinique simple ou les soins endodontiques et parodontaux pour lesquels l’aspiration n’est pas nĂ©cessaire ;
  • le transfert Ă  une main, indiquĂ© quand une des mains de l’assistante est occupĂ©e par le maniement de la canule d’aspiration ou de la seringue air-eau ou encore d’un Ă©carteur ;
  • le transfert par la paume, qui est utilisĂ© lorsqu’il est nĂ©cessaire de placer daviers pinces ou seringue dans la main du praticien.

Les apports positifs du travail Ă  quatre mains sont au nombre de trois : un gain de temps important, une diminution significative de la fatigue ressentie en fin de journĂ©e, et une amĂ©lioration perceptible de la qualitĂ© du travail. Les Ă©tudes statistiques rĂ©alisĂ©es sur ce sujet sont unanimes : une assistante efficace et compĂ©tente entraĂ®ne un gain horaire d’environ 15 %, ce qui reprĂ©sente environ une heure et demie sur une journĂ©e moyenne de travail, et donc une demi-journĂ©e par semaine. La consĂ©quence immĂ©diate de ce gain de temps ajoutĂ© Ă  la dĂ©lĂ©gation de certains actes Ă  l’assistante, est une diminution de la fatigue du praticien. Enfin et contrairement Ă  ce qu’affirment certains praticiens, travailler seul ne permet pas d’ « ĂŞtre sĂ»r que le travail est bien fait » par rapport Ă  l’exercice Ă  quatre mains. LĂ  encore les statistiques dĂ©montrent qu’il s’agit d’une erreur ou d’un mauvais choix du personnel. L’utilisation judicieuse d’une assistante au fauteuil dans le but de constituer une vĂ©ritable Ă©quipe de travail augmente le rendement qualitatif des soins et non plus seulement le quantitatif. Il est actuellement bien Ă©tabli que, tant la qualitĂ© des soins que la rĂ©duction des tensions nerveuses et physiques et la rentabilitĂ© de la pratique dentairehttps://www.la-gestion-du-cabinet-dentaire.fr/secrets-booster-equipe-selon-louvrage-lart-de-motiver-de-michael-aguilar/ passent par l’utilisation de personnel auxiliaire formĂ© pour le travail dit Ă  quatre mains.

Comme toute mĂ©thode de travail contraignante, le travail Ă  quatre mains suscite des objections diverses et variĂ©es de la part de praticiens ne le pratiquant pas et mĂŞme le refusant carrĂ©ment. Il existe bien sĂ»r quelques inconvĂ©nients objectifs liĂ©s Ă  ce type d’organisation. Premièrement, la perte relative d’une partie de son autonomie oblige le praticien Ă  crĂ©er et Ă  entretenir une harmonie dans ses relations avec son personnel collaborateur. Il doit exister entre eux une bonne compatibilitĂ© d’humeur. Le deuxième point est plus dĂ©licat, puisqu’il s’agit de la formation initiale du futur praticien. Malheureusement l’enseignement de ce concept de travail lors de la formation universitaire est notoirement insuffisant voire inexistant. La formation de base de l’assistante en Ă©cole est donc très importante, la suite de la formation Ă©tant perfectionnĂ©e sur le terrain avec le praticien. On peut alors comprendre qu’il n’est pas aisĂ© pour un praticien qui a peu d’expĂ©rience de travailler avec une assistante formĂ©e au travail Ă  quatre mains dont lui-mĂŞme a tout juste entendu parler lors de ses Ă©tudes. Mais ces objections n’ont rien d’insurmontable et le gain surpasse lĂ  encore l’investissement.

En conclusion, prenons le cas d’un jeune praticien qui s’installe : il est d’abord confrontĂ© de façon très concrète aux problèmes posĂ©s par le choix de son Ă©quipement, de l’organisation de son poste de travail, ainsi que par celui de la mĂ©thode de travail qu’il va appliquer dans son exercice quotidien, avant mĂŞme toute expĂ©rience concrète. C’est donc Ă  partir de simples considĂ©rations personnelles qu’il crĂ©era son cabinet, c’est-Ă -dire son outil de travail. Dans ce contexte de dĂ©cision rapide, il manquera nĂ©cessairement de bases solides sur lesquelles s’appuyer pour effectuer les bons choix, n’y ayant pas (ou insuffisamment) Ă©tĂ© prĂ©parĂ© lors de sa formation initiale. Une connaissance des lois ergonomiques de l’organisation du travail permettrait de faire des choix plus judicieux d’emblĂ©e. Conscient des contraintes physiques, psychiques et nerveuses auxquelles il est soumis en permanence, le praticien odontologiste ne peut plus ignorer ces problèmes de rationalisation du travail sous prĂ©texte que sa vocation mĂ©dicale constitue un obstacle aux notions de rentabilitĂ©, de productivitĂ© et de bien-ĂŞtre personnel. Au contraire, la connaissance et l’analyse des mĂ©thodes de l’ergonomie appliquĂ©es Ă  l’odontologie ne peuvent ĂŞtre que profitables, Ă  la fois pour le praticien qui les met en Ĺ“uvre et pour le patient qui en bĂ©nĂ©ficie indirectement. Toutes les Ă©tudes ergonomiques dĂ©montrent que l’organisation du travail en odontologie devient la condition essentielle de l’optimisation des rĂ©sultats obtenus. Une bonne gestion des Ă©lĂ©ments du poste de travail ainsi que de l’instrumentation permet au praticien de rĂ©duire les tensions auxquelles il est soumis et d’amĂ©liorer son rendement comme la satisfaction des besoins de ses patients et le bien-ĂŞtre de ses collaborateurs.