LA RELATION PATIENT 2/2

Il est désormais acquis que les enjeux modernes de l’entrée professionnelle dans le secteur dentaire privé dépassent très largement l’aptitude médicale, prérequis fondamental, pour s’étendre à des considérations pratiques qui ont pu faire défaut au cours de la formation académique. Gestion d’entreprise, marketing, communication, logistique sont autant d’éléments qui ne peuvent plus être ignorés ou improvisés comme accessoires à la réussite d’un cabinet. Cette prise de conscience transparaît ainsi notamment dans les préoccupations des chirurgiens-dentistes en devenir, dont les thèses de fin de cursus depuis une quinzaine d’années s’éloignent de plus en plus souvent des thèmes purement médicaux pour se déplacer vers ces questions pratiques et concrètes quant à ce qui les attend à la sortie de leur formation. C’est un survol de ce phénomène et de certaines de ces thèses, illustrant les enjeux et préoccupations actuels des futurs praticiens, que ce dossier propose de présenter, en les regroupant en trois grands thèmes : l’ergonomie et l’optimisation du cabinet, sa gestion et son management, et enfin les principes modernes de communication et de rapport au patient.

I. ERGONOMIE ET ORGANISATION DU CABINET DENTAIRE

1. Optimisation des locaux 
2. Optimisation des dispositifs instrumentaux 
3. La réduction du nombre de séances de traitement par le rallongement des durées 
4. Les gestions des rendez-vous non programmés 

II. MANAGEMENT ET GESTION DU CABINET DENTAIRE

1. Finances, fiscalité et ressources humaines 
2. Le management de groupe et la démarche qualité 
3. Environnement et développement durable  (en deux articles) 

III. LA RELATION PATIENT 

1. L’abord du patient : psychologie et communication 1/2
2. L’optimisation des premiers rendez-vous

Troisième partie : LA RELATION PATIENT

1. L’abord du patient : outils de communication

Le patient parfaitement détendu au cabinet dentaire est presque un cas isolé. Tous les jours, nous nous heurtons à des barrières et des réticences d’ordre psychologique. D’où viennent-elles ? Par quels mécanismes sont-elles provoquées ? Comment aborder nos patients dans notre exercice quotidien ? Un chirurgien-dentiste qui n’en tiendrait pas compte et qui ne prendrait pas en charge le patient dans toute sa globalité ne parviendrait pas à mener à bien son projet de soins. La relation praticien-patient est au cœur de la réussite de tout traitement. Pour comprendre nos patients et la relation qui s’installe entre nous, il est intéressant de s’y attarder, de rechercher dans les domaines de la psychologie et de la communication, des données capitales pour la compréhension et le décryptage du comportement des personnes que nous côtoyons quotidiennement. Le patient qui vient consulter ne s’adresse pas à un plateau technique mais à un professionnel de santé, il recherche non seulement la compétence mais aussi l’écoute et la compréhension du praticien.

La psychologie est un domaine très vaste qui permet d’appréhender l’être humain en tenant compte de toute sa complexité. Le chirurgien-dentiste n’y est pas beaucoup formé ni préparé lors de son cursus universitaire. Lors de son exercice professionnel, ce sont bien souvent ses facultés intrinsèques d’intuition, d’adaptation et l’expérience qui l’aideront à décoder son patient. La communication, que nous abordons dans la perspective psychologique évoquée dans la première partie de cet article, lui est quant à elle liée.

La relation praticien/patient

La relation praticien-patient peut être définie comme une relation thérapeutique, c’est-à-dire que le praticien va avoir une influence sur le traitement prescrit. Cependant, elle est aussi une relation sociale, une rencontre entre deux personnes, membres de groupes sociaux divers mais engagés dans une action commune qui est le soin. La relation qui doit s’établir entre le dentiste et son praticien est spécifiquement une relation d’aide professionnelle dans un contexte médical. Dans cette relation, deux acteurs sont présents. D’une part le dentiste, un soignant doté de connaissances, d’habiletés manuelles précieuses et d’autre part un patient souffrant, un sujet et non un objet d’étude ou de soin, qui cherche à résoudre son problème et veut guérir. C’est le besoin qui rapproche l’un et l’autre et les engage dans une relation thérapeutique qui exige une confiance réciproque sans laquelle cette relation peut devenir difficile.

Rapport actuel du patient avec la dentisterie

Aujourd’hui, l’image du dentiste bourreau tend progressivement à se faire remplacer par celle du chirurgien esthétique du visage, celui qui ne fait plus mal, mais qui donne efficacité et beauté. Il prend part à la qualité de vie et à la valorisation de l’image de soi, aussi bien personnelle que relationnelle. Selon une étude de l’Association Dentaire Française (ADF), réalisée en août 2004, 95% des Français déclarent avoir une bonne image du métier de chirurgien-dentiste. Cependant, plus de 25% ne consulte pas toujours de chirurgien-dentiste au moins une fois par an et 5% reconnaissent ne jamais s’y rendre. Pourtant, 98% d’entre eux pensent que leur bouche est aussi importante que le reste de leur corps, et 96% que la santé bucco-dentaire est aussi importante que la santé en général.

Selon ces mêmes études, aujourd’hui, donner un soin de qualité ne suffit plus. Les éléments sur lesquels un patient va se baser pour évaluer la qualité du soin sont tout d’abord la prise en charge de la douleur, puis le délai, et enfin le prix.

Le patient face à la maladie

Dans sa confrontation à la maladie, chaque individu réagit de façon spécifique en fonction de sa personnalité et de facteurs culturels et cognitifs, de son histoire unique, de ses premiers soins avec sa mère, de relation au corps, ou encore de son image de soi. Les autres facteurs intervenant dans la réaction à la maladie sont :

• Le facteur historique : l’histoire familiale, l’éducation vont véhiculer certains mythes qui feront qu’un symptôme donné pourra être plus ou moins anxiogène.
• Le facteur culturel : sans tomber dans le préjugé ou le cliché, la culture enrichit les mythes précédents d’une pseudo-connaissance qui va souvent conditionner le comportement du patient ; le syndrome méditerranéen par exemple fait partie de la culture méditerranéenne, qui recommande d’exorciser et d’extérioriser la maladie par des gémissements. Au contraire les cultures d’Europe du Nord préconisent de « souffrir en silence » pour vaincre le mal en le contenant.
• Le facteur cognitif et intellectuel : plus le patient sera instruit, plus son image de la maladie sera proche des schémas médicaux. Toutefois, les facteurs affectifs l’emportent le plus souvent sur les connaissances : les médecins ont tendance à banaliser leurs propres maladies ainsi que celles de leurs proches ou au contraire vivre de manière plus anxieuse leurs propres soucis de santé, leurs conséquences et les réactions psychiques à la maladie.

Les conséquences psychiques d’une pathologie sont de deux types :

-La régression :

C’est une réaction de protection inévitable associant le repli sur soi-même et l’émergence d’un comportement infantile avec réduction des intérêts, égocentrisme, dépendance de l’entourage avec des revendications affectives, et une alternance entre passivité et agressivité. Malgré sa connotation péjorative, la régression est une attitude très utile et nécessaire pour recentrer ses forces sur la lutte contre la maladie et accepter l’aide et la dépendance nécessaire. Cependant elle a parfois des effets négatifs avec auto-entretien de la conduite (personnalités névrotiques).

• La blessure narcissique :

C’est la deuxième conséquence d’une maladie. On observe une atteinte de l’image idéale de soi avec perte de l’illusion d’invulnérabilité ainsi qu’une émergence d’angoisses infantiles, comme l’angoisse de castration. De surcroît, on observe une position dépressive avec dévalorisation, incapacité de se projeter dans l’avenir, ainsi qu’une certaine résignation. Cette dépression peut être corrigée par la régression si celle-ci est bien acceptée par le patient et l’entourage : le malade s’en remet aux autres pour réparer son narcissisme comme un enfant s’en remet à ses parents. Parfois, la blessure narcissique se complique d’une dépression caractérisée qui doit toujours être traitée.

Les réactions de défenses psychiques contre la maladie sont essentiellement de cinq types :

• L’adaptation :

Cette réaction permet au malade de changer son mode de fonctionnement, et suppose un niveau de régression « acceptable », c’est-à-dire suffisant pour que le malade accepte la dépendance nécessaire, mais assez contrôlé pour ne pas s’y abandonner. Les praticiens et l’entourage doivent savoir apprécier la valeur adaptative de ces comportements et ne pas briser cet équilibre fragile par une réaction inappropriée (stimulations intempestives, indisponibilité ou surprotection).

• L’hyper-adaptation :

Elle traduit un refus donc une peur de régresser, de dépendre de l’autre. Le malade refuse les aides externes, adopte des conduites à risque et se condamne à une suradaptation très coûteuse en énergie. Ce type de fonctionnement est à l’origine de nombreux troubles psychosomatiques car les défenses psychiques qui accompagnent la régression ne peuvent pas jouer leur rôle de tampon.

• Le déni de la maladie :

Le malade refuse la maladie, rarement de façon ouverte, souvent par déni inconscient, camouflé sous une pseudo-rationalisation. Cette position se traduit par la persistance d’attitudes nocives, d’une hyperactivité, d’un refus de soins. Elle témoigne également d’une grande fragilité psychique où le sujet se protège de l’effondrement psychique par le déni.

• La réaction persécutive :

C’est parfois une conséquence du déni. Pour éviter la dépression, voire le suicide, le malade rejette sur l’extérieur la cause de ses problèmes : on l’a mal soigné, ce sont les soins qui l’ont rendu malade.

• L’isolation :

La prise de conscience d’une pathologie ne s’accompagne pas d’une expression d’affects, d’émotions, car la maladie est mise à distance : le patient en parle en termes scientifiques comme s’il ne s’agissait pas de lui. Les affects ainsi réprimés, non liés à des mots, peuvent avoir des effets très néfastes et prédisposent aussi aux troubles psychosomatiques.

Les motivations du praticien

Analyser le patient devient plus courant dans la formation odontologique, il convient toutefois de ne pas négliger la psychologie du praticien lui-même. Il existe des liens étroits entre la personnalité d’un médecin ou d’un chirurgien-dentiste et sa façon d’exercer : il n’y a pas de séparation entre l’homme et le technicien et s’interroger sur ce point est une bonne façon de se réapproprier sa pratique. Ses motivations peuvent être conscientes ou inconscientes.

Les motivations conscientes (selon l’étude statistique de Missenard) semblent s’organiser autour de trois topiques :

• L’intérêt humanitaire : désir de soigner, de se dévouer, ajouté au goût des contacts
• L’intérêt scientifique : comprendre, voir, savoir, désir d’expérimenter, de transgresser ainsi que la curiosité de connaître et de s’approprier le corps humain, par l’observation ou dissection.
• L’intérêt socio-économique : le statut social, le prestige, la sécurité personnelle et l’intérêt pécuniaire sont pour beaucoup des motivations initiales.

Les motivations inconscientes sont plus nébuleuses : en psychologie, le désir de voir ou de savoir concerne les principaux tabous de notre société qui sont le sexe et la mort. Le médecin est le seul à pouvoir transgresser ces tabous : il voit ce qui est caché, les corps, les sexes, et même les « intérieurs », il peut toucher, il côtoie parfois la mort. Le désir de réparer tire son origine du besoin de réparer nos pulsions de mort infantiles, en d’autres termes de réparer les conséquences de notre agressivité inconsciente. C’est aussi le désir de réparer la blessure narcissique que nous inflige la différence des sexes (chaque sexe est incomplet). Des motivations propres, conscientes ou inconscientes, peuvent également exister : au-delà du fond pulsionnel commun, elles sont fonction de l’histoire de chacun (désir des parents d’être médecin ou d’élever un médecin, entraînant contrainte de loyauté ou sentiment d’appartenance à une filiation, désir d’identification à un médecin dans la famille ou à un médecin de famille…)

Les attitudes conscientes du praticien vis-à-vis du patient qui peuvent être exploitées en communication sont notamment :

• Les identifications :

Elles évoluent au cours des études médicales : au début, le jeune praticien opère une identification prédominante au patient. Puis il va s’identifier au médecin, ce qui permet l’acquisition progressive de l’identité professionnelle. Dans l’idéal, le praticien devrait pouvoir utiliser de façon souple cette double identification : l’identification au patient est nécessaire pour se mettre à la place du malade, le comprendre et lui témoigner de l’empathie. L’identification au médecin permet ensuite de conserver la position qui est attendue de lui et garder la distance nécessaire concernant les décisions prises.

• La désexualisation :

Le praticien doit sans cesse s’effacer dans la relation, se désexualiser, au profit d’une autre identification de type masculin-féminin (incarner le père ou la mère bienveillants).

• La fonction apostolique du praticien :

Tout comme le patient, la conduite du médecin sera influencée par des valeurs personnelles, plus ou moins implicites. Cette influence s’exercera dans tous les actes de la pratique
médicale mais sera majorée par les situations sensibles sur le plan idéologique (types de patient, éthique…)

Les caractéristiques de la relation dentiste-patient

La relation soignant-malade est souvent comparée à la relation parent-enfant : le malade à son insu projette sur le médecin un besoin d’amour, de gratification et de soumission. Son statut de malade le fait régresser à un état de dépendance dans lequel le médecin est paré de la toute-puissance parentale. Le médecin lui-même assujetti à sa propre problématique peut trouver un certain bénéfice à occuper cette place d’autant plus s’il se trouve dans une position de faiblesse narcissique. Cette toute-puissance n’est pas que fantasmatique et la réalité en cas d’échec vient ébranler la figure magique du magicien transformé en bourreau. La relation qui unit un dentiste à son patient est donc plus encore atypique. Elle n’est pas comparable avec celle que va entretenir ce même patient avec un autre médecin, généraliste ou spécialiste. La qualité de cette relation influencera celle du soin assuré par le chirurgien-dentiste.

Cette relation est profondément inégalitaire et asymétrique puisque la demande du patient le rend passif et dépendant et que sa souffrance le diminue. La relation praticien-patient est l’objet d’attente et d’espérance mutuelle : le patient attend la guérison et la réhabilitation et le praticien la reconnaissance de son pouvoir réparateur. Elle est donc inégale car le patient est en position « inférieure », il souffre et demande de l’aide, alors que le médecin est en position « supérieure », lui seul pouvant aider grâce à son savoir et son savoir-faire.

Selon Balint, la relation soignant-soigné est une relation paradoxale dans laquelle coexistent deux niveaux différents :

• Le niveau objectif où le praticien examine, palpe, questionne sur les symptômes et administre un traitement.
• Le niveau intersubjectif de la relation affective mutuelle entre le soignant et le soigné, plus ou moins calqué sur la relation mère-enfant.

Ces deux niveaux sont importants et ne supportent pas d’être négligés. Le praticien qui fait une injection doit se concentrer sur l’endroit où il va piquer, et il ne peut pas penser à la souffrance qu’il risque d’infliger ; le patient est objectivé, réduit à l’organe piqué. Puis, dès que l’injection est faite, le praticien doit se souvenir que le patient n’est pas qu’un organe, il le subjectivise et l’interroge alors sur sa douleur et le réconforte. C’est pourquoi, technique et psychologie doivent avoir une place entière dans la relation soignante, quel que soit la discipline. La relation d’aide est une relation complémentaire d’échange, de respect de l’intégrité de chacun, et la transformer en rapport de force n’est pas souhaitable.

Dans cette dynamique, le transfert regroupe les réactions affectives conscientes et inconscientes qu’éprouve le patient à l’égard de son praticien. Le patient vient consulter le soignant avec une série d’images préétablies et tend à transporter ses habitudes affectives dans ses relations avec son thérapeute. Il lui suffit pour cela de retrouver quelques points communs avec ces images et le soignant sera investi sur le mode transférentiel. Cette situation se s’observe au maximum dans la psychothérapie pure, mais la relation médecin-malade en présente toujours de nombreux traits.

Selon Choukroun, le patient nous prend pour le père ou la mère, imaginaires détenant le pouvoir d’amour. Le transfert est un jeu, un report d’affects.

• Le transfert positif :

Le praticien se confond avec une image rassurante, il est celui que le patient imaginait, ce qui explique les sentiments de sympathie et de confiance qui seront un bon moteur thérapeutique. Ce transfert positif se transforme parfois en désillusion, le soignant n’y étant pour rien : le malade vit son ambivalence vis-à-vis de ses images internes.

• Le transfert négatif :

« Le beau temps ne peut pas toujours durer » déclare Freud dans son Introduction à la psychanalyse. À la période faste du transfert positif semble parfois succéder une phase contraire dans laquelle le patient se rétracte, doute du praticien, déclare qu’il est suffisamment guéri. Freud nomme ces caractéristiques « les résistances au traitement ». Parfois, c’est dès le premier rendez-vous qu’il s’opère : le patient retrouve dans le soignant des images considérées comme mauvaises, ce qui provoque des attitudes de méfiance et d’antipathie. Si les zones conflictuelles persistent, elles seront anti-thérapeutiques et devront être analysées et dépassées par une psychothérapie.

• Le contre-transfert :

Il met en jeu les mouvements affectifs du praticien (positifs ou négatifs) en réaction à ceux de son patient, ou en relation avec son propre vécu infantile. Le contre-transfert positif facilite l’empathie, la disponibilité, la patience vis-à-vis d’un patient même difficile. Le contre-transfert négatif peut entraîner une attitude de rejet ou d’agressivité inconsciente (par exemple l’oubli de rendez-vous, les erreurs de prescription, ou encore le refus d’écouter le patient par « manque de temps »).

Pour Alain Amzalag, l’idéal serait de savoir constamment garder du recul tout en établissant une relation humaine. Il faut au maximum éviter de rentrer dans une relation trop affective, afin de ne pas perdre sa neutralité et d’être perturbé lors du protocole. Si le dentiste est trop impliqué, son travail est plus complexe. Selon lui, « Il est souvent nécessaire de se retrancher derrière une autorité pour retrouver la juste distance. » Avoir de l’empathie, être humain, comprendre les dimensions psychologiques de chacun ne signifie pas perdre tout recul et s’engager dans une relation affective. Il est préférable de garder sa neutralité pour faire les meilleurs choix possibles et obtenir les résultats attendus. Selon P. Nayrac, pour diriger la situation de transfert, le médecin doit jouer un personnage sous l’œil toujours aux aguets du patient. Il doit paraître sûr de lui mais sans présomption ; autoritaire mais sans dureté ; attentionné mais sans faiblesse. Une relation de confiance naturelle doit s’établir, intersubjective, dans laquelle le praticien par ses compétences, la praxis, ses limites, écoute, informe et soigne son patient.

Les fondamentaux de la communication praticien-patient

Approche notionnelle

D’après Charles-Daniel Arreto, le chirurgien-dentiste est pleinement compétent lorsqu’il parvient à concilier son savoir avec son savoir-faire mais aussi son savoir-dire. Le savoir-dire du praticien en odontologie s’appuie sur l’acquisition d’une pratique fondamentale : les compétences en communication médicale. Si de nombreux ouvrages traitent des méthodes de communication positive ou des éléments permettant d’établir une relation-patient optimale, au téléphone comme de visu, des meilleures façons de lever les objections et d’aborder les conversations délicates comme la négociation des plans de traitement (voir notre dossier éponyme), ou encore de la gestion des conflits et personnalités difficiles, peu tentent d’analyser les mécanismes expliquant le succès de ces conseils.

La communication est un échange d’informations qui va être à l’origine d’une relation thérapeutique entre le chirurgien-dentiste et son patient. Une bonne communication est la pierre angulaire d’une relation saine et constructive avec les patients. Elle permet d’accéder à la compréhension et à la confiance aboutissant de ce fait à « l’alliance thérapeutique ». La finalité de cette communication thérapeutique est de favoriser les échanges interactifs entre le praticien et son patient, ainsi que la transmission et la réception des messages utiles au bon déroulement des soins. Pour bien communiquer, il faut un code commun. Le vocabulaire que le chirurgien-dentiste va utiliser pour décrire les symptômes, poser un diagnostic ou définir une pathologie est bien souvent inconnu du patient. Il faut donc adapter le plus possible le langage à celui de l’interlocuteur pour une meilleure compréhension du message transmis.

La communication verbale est le mode de communication utilisant la parole. D’après Charles-Daniel Arreto, l’effet d’un mot va dépendre de sa signification (ou dénotation) mais aussi de sa connotation. La connotation dépend donc du contexte socioculturel de l’émetteur et du récepteur. Les mêmes mots sont donc loin de reproduire les mêmes effets. De plus, le sens des mots peut aussi varier en fonction de la voix de la personne qui les énonce. L’intonation, le poids des mots, leur résonnance symbolique et les mots chocs sont difficiles à maîtriser car leur effet est toujours lié à l’histoire personnelle du récepteur. Ce sont les premiers et les derniers mots qui ont le plus d’impact en communication.

Bien souvent, le patient allongé sur le fauteuil la bouche grande ouverte ne peut pas vraiment s’exprimer, c’est pourquoi nous devons rattraper cela au téléphone, lors de l’accueil du patient, lors de l’anamnèse puis du diagnostic jusqu’à la décision thérapeutique. De plus, nous devons nous efforcer de poser des questions claires et précises, de parler lentement et en articulant, de simplifier les mots techniques et de choisir des images compréhensibles par le patient.

Mais la communication est loin de se limiter aux mots que l’on emploie. Notre corps communique et envoie des signaux qui vont appuyer notre discours ou le contredire. Nous parlons ici de la communication non verbale. D’après Jacques Corraze, la communication non-verbale est définie comme l’ensemble des moyens de communication existant entre les individus n’usant pas du langage humain ou de ses dérivés sonores. Les êtres humains parlent non seulement avec des mots mais également avec leurs corps, avec les objets, avec leurs organisations dans l’espace et le temps. Albert Mehrabian a mis en évidence l’impact et les différences entre le langage verbal et le non verbal : 7% seulement de la communication est verbale, les 93% restants sont transmis de façon non verbale, dont 55% par la communication visuelle, c’est-à-dire la distance physique (la proxémie), les expressions faciales, le contact des yeux, le contact physique, la posture, la gestuelle, l’apparence, ainsi que les odeurs, et 38% par la communication para-verbale.

Ce schéma prouve aux chirurgiens-dentistes que les longs discours sont souvent moins utiles qu’un simple geste rassurant.

On distingue donc deux types de communication non verbale : le langage para-verbal et la communication visuelle.

• La communication para-verbale :

Une même personne s’exprime différemment selon son humeur, ses états d’âme, les circonstances dans lesquelles elle parle et des personnes avec qui elle s’entretient. Une même phrase peut avoir une signification différente selon la façon avec laquelle elle est prononcée. Ces différences vont dépendre du para-langage qui comprend non seulement les caractéristiques de la voix (le ton, l’intensité, le tempo) mais aussi d’autres vocalises non verbales telles que les rires, les cris, les bâillements ou les soupirs.

• La communication visuelle :

Elle regroupe tous les détails qui nous apprennent quelque chose sur le patient sans qu’il ait besoin de nous le dire. Aussi faut-il apprendre à bien les observer. On note ainsi les expressions faciales (mimiques du patient, crispations musculaires, pâleur), la posture (posture d’inhibition ou d’anxiété), les manifestations psychosomatiques (difficultés d’ouverture buccale lors de l’examen clinique, sialorrhée, transpiration excessive, tremblements, agitation) et on note également l’apparence (les accessoires, parfums, maquillage, ou bien la distance physique encore appelée proxémie).

La proxémie, que nous avons citée deux fois, est en rapport avec le type de rapport recherché avec un autre individu. On est conduit à pratiquer une certaine distance relationnelle physique, en vue de préserver l’intimité de chacun. L’anthropologue Edward Hall a identifié quatre types de distance :

• L’espace intime : il s’étend de 15 cm à 45 cm et représente l’espace le plus important, le bien le plus personnel. Seuls les êtres proches sont autorisés à y pénétrer théoriquement. Jusqu’à 15cm c’est le micro-espace, le contact physique est alors inévitable.
• La distance personnelle s’étend de 45 cm à 125 cm. C’est la distance naturellement établie entre deux personnes qui se rencontrent pour communiquer.
• La distance sociale s’étend de 125 cm à 210 cm : cette distance autorise une perception complète de la personne.
• La distance publique s’étend de 210 cm à 750 cm : c’est la distance correspondant à des échanges de type salutations à distance dans la rue.

En ce qui concerne les soins dentaires, il règne une certaine ambiguïté entre le faible degré d’intimité qui unit généralement le dentiste à son patient et la zone intime physique dans laquelle il pénètre presque directement. C’est pour cela qu’il faut essayer de franchir chaque distance doucement et naturellement. Tout d’abord on effectue un mouvement d’accueil de la salle d’attente (distance sociale), puis on bavarde un peu avec le patient (distance personnelle) et enfin on l’installe sur le fauteuil (distance intime), tout en respectant un temps entre chaque distance. En effet, lorsqu’une personne franchit le seuil de votre espace intime, vous l’acceptez si c’est un ami. S’il s’agit d’un étranger, le corps tout entier se révolte et réagit : battements de cœur et décharge d’adrénaline se mettent en place. Le respect de ces étapes est donc fondamental pour un abord optimal du patient.

Les outils complémentaires

Nous disposons de supports très diversifiés qui nous permettent de finaliser et d’optimiser la communication. Ces outils participent à l’information globale du patient en décryptant à son intention des concepts réputés hermétiques et complexes.

Nous pouvons par exemple citer :

• Les supports papiers : affiches dans la salle d’attente, notices, brochures, schémas, croquis. De plus, le dessin est un outil explicatif très important puisqu’il permet de personnaliser l’étude et l’analyse du cas. Le praticien se place à côté de son patient, et commence alors le schéma personnalisé de la situation buccale de son patient. Celui-ci appréciera grandement cette pause picturale qu’il considérera comme un privilège. Le dessin permet ainsi de décrire la situation au fur et à mesure du croquis, et l’analyse est facilitée par l’implication du patient durant
  son observation.
• Les supports matériels : les modèles de prothèse, d’étude ou encore les macro-modèles de motivation à l’hygiène clarifient d’emblée une terminologie qui peut sembler complexe au patient.
• Les supports radiologiques : aujourd’hui, la radiographie rétro-alvéolaire, panoramique ou en trois dimensions (scanner) sont les outils diagnostics quotidiennement utilisés. Les images sont exclusivement dédiées à la communication patient-praticien et au diagnostic. La radiographie est un environnement spécialisé et par conséquent échappe à la compréhension du patient tout en ayant, sur celui-ci, un fort impact émotif et logique. Si le cliché apparaît sur un écran situé dans le champ visuel du patient installé au fauteuil, la communication s’instaure entre patient et environnement dentaire. Le patient reçoit un message implicite et fort qui le renseigne sur l’attachement du cabinet aux valeurs technologiques. Si le praticien se donne ensuite la peine de donner des explications, de façon simple et brève, sur ce qui apparaît à l’écran, le message devient alors explicite.
• La photographie : l’utilité de la photographie dans la communication dentaire n’est plus à démontrer. Avec une qualité d’image toujours plus performante, la photographie numérique permet de voir concrètement le problème dentaire, de dialoguer de manière plus pertinente avec son chirurgien-dentiste et de comprendre plus facilement les soins proposés. C’est un moyen de communication en parfaite adéquation avec les besoins actuels : résultat instantané, transmission par internet possible, duplication sans perte de qualité, gain de temps, économie.

Ces outils nous aident à compléter notre discours, à expliquer ce qui demeure obscur chez le patient, ainsi qu’à décrire nos futurs soins. Dans tous les cas, les outils de communication ne peuvent être proposés sans commentaires, qui doivent correspondre précisément aux différents impératifs thérapeutiques recherchés.

Inconscient collectif et gestion de crise

Indépendamment du praticien, très souvent, aller chez le dentiste, c’est déjà être en situation de crise. Douleur, problème fonctionnel, esthétique, anxiété liée à la séance de soin, emploi du temps bouleversé, le patient est déjà tendu. La douleur ou un problème esthétique portant atteinte à son intégrité physique justifient déjà son état d’agressivité. Ce patient a un comportement modifié, il est dans une confusion mentale qui réactive toutes ses peurs, tous les messages liés aux dents. Il est capable d’être injuste, confus, agressif. Tant que l’on n’aura pas réussi à faire disparaître cette tension, il n’y aura pas d’alliance possible, il faut restaurer la connexion thérapeutique. Cet ensemble d’images et de préjugés n’est autre que « l’inconscient collectif » des patients au cabinet dentaire.

L’inconscient collectif est un concept de la psychologie analytique qui s’attache à désigner les fonctionnements humains liés à l’imaginaire et qui sont communs ou partagés, quels que soient les époques et les lieux, et qui influencent et conditionnent les représentations individuelles et collectives.

Dans l’inconscient collectif, le dentiste masqué et ganté s’approche du patient allongé et aveuglé, un outil effrayant à la main. Dans cette image il n’est pas question de sourire, d’empathie, mais seulement de l’exécution d’actes traumatisants. À côté de cette image mentale, tous les patients relativisent, tous se rassurent et se disent que leur dentiste est un être humain comme les autres. Ils dévoileront néanmoins leur anxiété par une petite phrase énoncée dès l’entrée dans le cabinet : « je vous préviens Docteur, je n’aime pas trop venir chez le dentiste ! ». Même si nous n’en sommes plus à l’image ancestrale du dentiste bourreau, arracheur de dents et charlatan, le dentiste apparaît encore beaucoup trop souvent inconsciemment comme quelqu’un de vénal et chez qui on a mal.

L’inconscient collectif en odontologie tend à évoluer, malheureusement beaucoup moins vite que les progrès techniques en eux-mêmes. Puissent les générations futures bénéficier des efforts actuels fournis par la majorité de la profession pour venir à bout de cette image, car même lorsque le praticien acquiert la confiance du patient, des doutes et images inconscientes peuvent ressurgir à n’importe quel moment, provoquant des conflits plus ou moins importants dans la relation praticien-patient.

Les conflits peuvent apparaître à tous les moments de la prise en charge thérapeutique :

• Avant le traitement : déjà, lors de la prise de rendez-vous, le délai d’attente ou le créneau horaire réservé ont été source d’incommodité. Puis, au stade des séances préopératoire, la démarche du praticien dans la collecte des informations au cours de l’anamnèse et de l’examen clinique a pu faire l’objet d’un jugement négatif de la part du patient et être source d’incompréhension.
• Pendant le traitement : dès les premières phases opératoires, plusieurs situations peuvent être source de conflits, comme la précarité de l’information fournie au patient, une perception approximative ou une interprétation incorrecte du contenu de cette information, des manœuvres opératoires douloureuses, une incompatibilité d’humeur entre le praticien et le patient, la sollicitation de règlements d’honoraires en phase clinique intermédiaire mal acceptée par le patient, la fréquence et la durée des rendez-vous, la ponctualité non observée par l’un ou par l’autre, la non-observation des recommandations cliniques ou des prescriptions médicamenteuses…
• Après le traitement : la génération d’un conflit peut être due au niveau d’insatisfaction du patient dès lors que les résultats ne correspondent pas à ses attentes. La mise en cause des honoraires, compte tenu de certaines doléances émises et non prises en compte (ou perçues comme telles) peut être également un moment critique.

On ne perd pas sa crédibilité en reconnaissant une erreur. Bien au contraire, on fait preuve de transparence et d’honnêteté, le pire étant d’accuser le patient (« c’est de votre faute si votre dent s’est décollée, vous n’y avez pas fait attention »). Au contraire montrer de l’empathie est souvent payant : « je comprends à quel point cela doit vous être désagréable, j’ai surestimé la solidité de l’ancrage. » Si l’on est dans une approche ouverte et non accusatrice, le patient se détend. Se défendre et attaquer c’est se placer sur le terrain de l’affrontement. Il ne faut jamais croire qu’une relation ancienne, en apparence solide, ancrée, puisse être indestructible : elle est aussi fragile que les autres. Les situations de crise sont inhérentes à notre pratique. Savoir les désamorcer est l’une de nos missions.

En résumé, les principales règles pour gérer les conflits sont :

• Écouter le patient
• Faire preuve d’empathie
• Ne pas se justifier
• Poser des questions et proposer les solutions
• Être en accord sur un mode d’action et le faire
• Assurer le suivi

En conclusion à ces deux articles, nous avons vu qu’à chaque stade de la relation praticien-patient, la psychologie apporte des données supplémentaires pour mieux comprendre et donc mieux communiquer avec nos patients. Mais cette aide n’est pas toujours suffisante : que ce soit la somatisation d’un trouble psychique ou une paresthésie buccodentaire, certaines affections ne sont pas de notre ressort. Il est donc primordial d’abord de savoir identifier ces difficultés, puis d’orienter ces patients vers des spécialistes. Il appartiendra donc au praticien de dédramatiser au maximum la situation et d’expliquer au patient que l’on peut requérir l’avis d’un thérapeute au même titre qu’un confrère stomatologue. De même, le chirurgien-dentiste sera vigilant de ne pas utiliser des mots chargés de sens comme psychiatrie ou névrose pour ne pas terroriser le patient, et de ne pas non plus ignorer cette souffrance en la dénigrant : « ce n’est rien, cela va passer ». Il demeure alors le choix du thérapeute : il peut être utile de connaître des praticiens qui s’intéressent à la composante odontologique et de s’assurer que l’on pourra échanger des informations sur la conduite à tenir avec ce type de patients ou les orienter vers eux.