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Bonjour Ă  Tous,

Je vous partage le rĂ©sumĂ© d’un excellent ouvrage sur la gestion du cabinet de Robert Maccario : 

« L’organisation du cabinet dentaire Â»

Le rapport entre les moyens et les rĂ©sultats se nomme productivitĂ©. L’amĂ©lioration de la productivitĂ© consiste Ă  gagner du temps, de l’argent et/ou des intervenants pour un mĂŞme rĂ©sultat. Pour analyser sa productivitĂ©, il faut diviser le chiffre d’affaires par le nombre d’heures travaillĂ©es. Le chiffre d’affaires, Ă©gal au nombre d’actes Ă  effectuer dans la bouche multipliĂ© par leur prix, dĂ©pend donc de l’aptitude du praticien Ă  diagnostiquer. En dentisterie, le chiffre d’affaires n’augmente pas proportionnellement avec le temps : c’est donc en prioritĂ© du temps qu’il faut gagner quand on veut augmenter sa productivitĂ©.

Travailler plus vite, et donc moins bien, n’est pas une solution. Se mettre une pression permanente pour gagner deux minutes par patient (en rognant sur l’aspect humain, par exemple) non plus.

Il faut travailler sur le groupement des actes (+ 300% de productivitĂ© en plus), c’est-Ă -dire effectuer plusieurs actes lors d’un mĂŞme rendez-vous, et allonger la durĂ©e des rendez-vous (sans non plus tomber dans le surtraitement). Il faut aussi bien gĂ©rer son agenda (+ 150%) pour ne recevoir que trois Ă  six patients quotidiennement : Ă  terme, on gagne des patients. Il faut aussi organiser les urgences, anticiper retards et annulations, et supprimer les sĂ©ances d’essayage biscuits, souvent inutiles (+150%). Il faut aussi bien choisir ses protocoles cliniques (+ 90%), utiliser des bacs et cassettes (+ 50%), et travailler Ă  quatre mains (+20%). Ces cinq solutions sont Ă  mettre en Ĺ“uvre dans cet ordre.

 

1er principe : le groupement des actes

Le principe est de privilĂ©gier les longues sĂ©ances pour avancer au plus vite. La prĂ©paration du fauteuil, la stĂ©rilisation, la prise du contact avec le patient, la facturation etc., tout cela prend du temps (au minimum dix minutes, non payĂ©es) et est Ă  renouveler Ă  chaque rendez-vous. Moins de rendez-vous, c’est donc moins de temps Ă  passer Ă  faire tout cela. Il faut aussi mener plusieurs actes de front (ainsi, on ne perd pas non plus de temps Ă  se reconcentrer) et se focaliser sur un seul « chantier Â» Ă  la fois (comme le ferait un ouvrier). Il faut planifier (le projet thĂ©rapeutique doit ĂŞtre dĂ©fini avant que le patient ne s’installe au fauteuil), sĂ©quencer (rĂ©partir les actes en sĂ©quences prĂ©visonnelles), optimiser le nombre de sĂ©ances (le patient prĂ©fère souvent peu de sĂ©ances longues que beaucoup de courtes), et surtout se soulager du poids des habitudes : les rendez-vous courts sont encore caractĂ©ristiques de la profession, mais s’y cramponner constitue une erreur aussi grossière que lourde de consĂ©quences.

 

2ème principe : la gestion de l’agenda

Réduire la durée du rendez-vous (on a moins de temps pour soigner), augmenter les délais (cela n’augmente pas le chiffre d’affaires mais augmente par contre l’absentéisme des patients), prendre des rendez-vous d’avance (cela sature l’agenda, augmente encore les délais et diminue la durée des rendez-vous), augmenter le nombre d’heures de travail (on fatigue et la vie personelle en souffre) et prendre un collaborateur (qui en l’absence de bonne gestion se fatiguera aussi) sont de mauvaises solutions.

Il faut au contraire allonger la durĂ©e des rendez-vous, faire respirer son agenda pour pouvoir se dĂ©tendre entre deux patients (« n’avoir le temps de rien Â» est, contrairement Ă  l’idĂ©e reçue, le signe d’une mauvaise gestion), supprimer les rendez-vous d’avance, intĂ©grer les urgences (internes et externes), anticiper annulations et retards (de toutes façons, un patient que l’on traite bien annule peu et n’est pas souvent en retard), et limiter le nombre de patients.

Le nombre de patients dĂ©pend de trois paramètres : l’offre (vous ĂŞtes juge), la demande (sachez que le niveau d’exigence augmente) et le prix (si le nombre de patients augmente, il faut revaloriser ses honoraires). En rĂ©sumĂ©, il ne faut accepter que les patients qui ont la mĂŞme vision globale que vous de la dentisterie. Le nombre optimal de patients se situe aux alentours de 120. Un devis moyen global se monte Ă  4000€, une productivitĂ© moyenne Ă  300€. Il faut donc consacrer 13h Ă  chaque plan de traitement. Il ne doit pas y avoir plus de patients entrants que sortants, sous peine de saturation progressive. Il ne faut accepter que les patients que l’on pourra soigner aussi bien que les membres de sa propre famille.

On ne doit pas refuser les urgences (c’est la loi), mais on peut diriger les patients vers d’autres praticiens ou structures, et ne pas culpabiliser de le faire. Si tous les praticiens suivaient ces conseils, tout irait mieux pour tout le monde.

 

3ème principe : la rĂ©daction et le respect de protocoles cliniques

« Protocole Â» vient du grec « premier Â» et « colle Â». Au sens propre, le protocole est la couverture d’un recueil. Au sens figurĂ©, c’est le respect des formes. Dans un cabinet dentaire, les protocoles concernent l’agencement du cabinet et le choix du matĂ©riel, l’étude de la circulation Ă  l’intĂ©rieur du cabinet et les protocoles prĂ©, per et post-opĂ©ratoires (avant, pendant et après l’acte).

Sur le fond, le principe est d’être plus efficace. Les protocoles Ă©voluent de façon permanente. Il faut se mĂ©fier des habitudes : nul besoin de deux sĂ©ances pour un inlay-core et une couronne, ni de sĂ©ance d’essayage d’un appareil qui a presque 100% de chances de convenir : c’est inutilement chronophage. Un protocole de « taille endo-empreinte Â» bien rĂ©digĂ©, c’est du temps de gagnĂ©.

Sur la forme, concrètement, il s’agit de concevoir un document qui détaillera toutes les étapes des opérations. Attention, il ne s’agit pas de réinventer la roue, mais simplement de réussir à mieux fonctionner. Geste après geste, instument par instrument, en commençant par un acte simple, il faut décrire, par écrit (l’impact de l’écrit étant dix fois supérieur à celui de l’oral) toutes les étapes d’un acte, sans rien oublier.

Un « classeur des protocoles Â» dĂ©jĂ  Ă©laborĂ© peut nous y aider. L’usage de la vidĂ©o est lui aussi souvent utile. Echanger avec ses confrères et consĹ“urs permet aussi d’enrichir sa pratique et ses expĂ©riences. Certaines techniques, comme la digue, très efficaces sont mal connues, alors qu’elles existent depuis des dizaines d’annĂ©es. Certains nouveaux outils, comme les localisateurs d’apex, sont très intĂ©ressants.

Toujours très concrètement, il s’agit d’amĂ©liorer sa pratique technique, d’utiliser des bacs et cassettes, de former et d’impliquer son assistante (une par praticien), de coordonner ses gestes, d’amĂ©liorer la qualitĂ© et d’éviter la routine. Le but est de rendre communs les techniques, l’analyse des erreurs et les voies d’amĂ©lioration. La normalisation des actes, ie l’anticipation en matĂ©riel, temps, dĂ©placements etc. est fondamentale : une bonne fois pour toutes, il faut rĂ©pondre Ă  ces questions et dĂ©cider : qui fait quoi ? A quel moment ? Comment et avec quel matĂ©riel ? Sur la journĂ©e, combien actes faudra-t-il accomplir ? Quels seront ces actes ? Dans quel ordre faudra-t-il les accomplir ? Tous les instruments et consommables sont-ils prĂŞts, stĂ©riles, conditionnĂ©s ? Comment gĂ©rer tout ce qui suivra les soins jusqu’à l’arrivĂ©e du patient suivant ?

Toute l’équipe doit se mettre d’accord et tout mettre noir sur blanc. Il s’agit d’éradiquer les hĂ©sitations, les dĂ©placements inutiles et les imprĂ©vus (par exemple les pĂ©nuries de tel ou tel produit), lesquels impliquent stress, fatigue et dĂ©concentration. On peut nommer les diffĂ©rentes actions : par exemple, l’action « accueil du patient Â» peut ĂŞtre appelĂ©e « A1 Â». Pour l’anesthĂ©sie, acte complexe, plusieurs protocoles sont nĂ©cessaires, selon qu’elle se fait avec seringue, pistolet etc. Un tableau doit tout rĂ©capituler : par exemple, quand le chirurgien-dentiste prend la seringue d’anesthĂ©sie (première colonne, colonne « Que fait le chirurgien-dentiste ? Â»), l’assistante doit la lui tendre (deuxième colonne, colonne « Que fait l’assistante ? Â»), et le matĂ©riel concernĂ© est ladite seringue d’anesthĂ©sie (troisième colonne, colonne « MatĂ©riel concernĂ© Â»). Cela parait simple, mais il faut le faire. L’organisation de l’utilisation de la très utile digue doit ĂŞtre bien dĂ©taillĂ©e.

Il faut naturellement et de fait Ă©tablir des listes de matĂ©riel pour chaque situation : standard, première consultation etc.

Les plans de travail central et proximal doivent être bien préparés. Les cassettes doivent être identifiées, codifiées, étiquetées et tracées. Il faut tout prévoir, pour éviter d’avoir à s’interrompre. Chaque produit déstocké doit être inscrit en traçabilité, pour que sa date de mise en service soit facilement consultable.

Le matĂ©riel pĂ©riphĂ©rique doit se trouver dans la partie basse des meubles de rangement. Tout doit ĂŞtre propre, stĂ©rile et en Ă©tat de fonctionnement. Le mobilier, qui ne doit pas ĂŞtre surchargĂ©,  doit se trouver cĂ´tĂ© assistante. Les meubles Ă  tiroirs sont Ă  Ă©viter, et Ă  remplacer par des plans de travail.

L’anticipation consiste Ă  « prĂ©voir l’imprĂ©visible pour prĂ©venir l’irrĂ©versible Â». Acceptons de « perdre du temps Â» Ă  organiser nos journĂ©es pour en gagner au final. Eliminons dĂ©initivement  l’improvisation.

Une fois les protocoles écrits, il s’agit d’organiser la logistique qui va avec, à commencer par la zone proximale.

La zone proximale comprend la zone active (40 cm autour de la bouche du patient, soit le champ de vision du praticien, 80 cm autour de la bouche du patient pour l’assistante) et la zone nécessaire d’accès (déplacement du corps et du buste). Elle comprend la zone statique (où sont sortis les produits pour l’acte en cours), la zone de l’assistante, la zone de transfert (instrumentation manuelle en cassettes) et la zone de l’opérateur.

Ce n’est pas la taille de ces zones qui augmente le rendement, mais le fait que les flux des produits et matériels soient bien gérés, et que les protocoles soient bien rédigés et bien respectés. Pour chaque acte opératoire, il faut définir à l’avance le temps moyen de réalisation, le protocole mis en œuvre, l’instrumentation et les matériaux utilisés. Tout doit être pensé ou repensé, de l’organisation clinique et para-clinique en passant par la posturologie, l’anticipation, les rangements et conditionnements.

Le praticien Ă©volue en moyenne dans 3 m2 : tout doit ĂŞtre facilement accessible. Il ne doit avoir ni Ă  se pencher, ni Ă  se baisser. Avoir Ă  dĂ©placer sans cesse des appareils est fatigant, fait perdre du temps et accroit les risques de contamination croisĂ©e.

La zone de travail se subdivise en plan de travail central (jusqu’aux avant-bras du praticien), plan de travail proximal et zone de rangement des accessoires et consommables.

Dans l’aire proximale, le mobilier comprend trois parties : les rangements, dans la partie haute ; les plans de travail, dans la partie mĂ©diane ; les matĂ©riels pĂ©riphĂ©riques et/ou d’aspiration dans la partie basse.

Le praticien doit pouvoir opérer sans bouger de son siège, sans quitter le champ opératoire des yeux et sans faire de mouvements impliquant ses épaules ou son dos. Tout ce dont il va avoir besoin (et comme il a bien programmé ses rendez-vous, il le sait) doit se trouver à portée de doigts. Aller chercher des gants dans un tiroir derrière soi déconcentre, fait mal au dos, fatigue et fait risquer la contamination.

Plus de 90% des interventions n’impliquent que 10% des actes. De mĂŞme, on utilise Ă  80% toujours les mĂŞmes 20% de produits : s’organiser en consĂ©quence, et Ă©viter le rangement thĂ©matique.

Au niveau de la prĂ©paration de l’ensemble de tous les instruments et matĂ©riaux nĂ©cessaires Ă  chaque acte avant l’installation du patient, on appliquera la mĂ©thode « ba-ca Â» : « bacs et cassettes Â» (« tubes and trays Â» en anglais).

4ème principe : l’organisation en bacs et cassettes (« ba-ca Â»)

Après le groupement des actes, la gestion de l’agenda et les protocoles cliniques, l’utilisation de bacs et cassettes constitue le quatrième moyen d’accroître sa productivité. Avec ce système, ce sont les outils qui arrivent à l’opérateur, et pas l’inverse. Ce système a été imaginé il y a des dizaines d’années par Kilpatrick, mais reste sous-utilisé.

Le principe est de les organiser acte par acte : tout ce qui est stĂ©rilisable va dans une cassette, et tout ce qui ne l’est pas va dans un bac. Grosso modo, une cassette est un plateau, alors qu’un bac est une boĂ®te en plastique.

En faisant en sorte d’éviter d’avoir à ouvrir tiroirs et placards pendant un acte, en séparant les instruments et produits utilisés pour un patient du reste des produits et instruments et en privilégiant les matériaux à usage ou dose unique, non seulement on accroît sa productivité, mais en plus on fait reculer les risques de contamination croisée.

Bien sĂ»r, prĂ©voir Ă  l’avance tout ce que l’on risque d’avoir Ă  utiliser au cours d’un acte nĂ©cessite de l’expĂ©rience. Pour y parvenir, on peut tout simplement dĂ©cider de faire la liste, après un acte, de tout ce que l’on a utilisĂ©, ou se filmer. Pour un premier rendez-vous, par exemple, deux instruments en gĂ©nĂ©ral suffisent : un miroir « front surface Â» et une sonde (droite ou « numĂ©ro 6 Â» ). Quoi qu’il en soit, l’essentiel est de le faire. Car Ă  terme, les services rendus sont inestimables : facilitĂ© (une cassette n’a pas Ă  ĂŞtre recomposĂ©e Ă  chaque fois), sĂ©curité…

Les cassettes fermées à évents (c’est-à-dire à trous) permettent d’éviter blessures et pertes de temps. Les papiers des cassettes peuvent par ailleurs servir de champs opératoires stériles.

Avec un bac, les contrĂ´les de prĂ©sence et d’état du matĂ©riel se font en permanence, et Ă  hauteur d’yeux. MĂ©moire ou « bonne volontĂ© Â» sont inutiles : tout se fait naturellement et facilement. Au dĂ©but de l’acte, on pose tous les instruments du bac concernĂ© sur le plan de travail. A la fin du soin, on dĂ©sinfecte les instruments utilisĂ©s, le bac est Ă©vacuĂ© en zone de stockage pour y ĂŞtre rĂ©assorti en fonction des actes prĂ©vus le lendemain (Ă  raison de huit patients par jour, un bac doit contenir les produits nĂ©cessaires pour une semaine), puis rangĂ©.

Pour chaque acte, un bac. Attention, les conteneurs quelconques (boĂ®tes en plastique simples), les bacs non compartimentĂ©s et les chariots ne sont pas des bacs. On peut Ă©ventuellement ajouter des « sur-bacs Â» pour les actes les plus pointus (par exemple un sur-bac « composite Â» avec des produits de maquillage peut complĂ©ter le bac « composite Â»). Un bac se stocke dans la salle de soins ou dans la salle intermĂ©diaire, sur des Ă©tagères, des rails, ou dans des meubles.  Moins il y a de portes entre la salle de soins et le lieu de stockage des bacs, mieux c’est. Attention aux meubles « spĂ©cialement conçus pour les bacs Â» mais qui obligent quand mĂŞme l’opĂ©rateur Ă  ouvrir des tiroirs : des problèmes d’aseptie sont Ă  craindre. Un bac se place Ă  l’écart des projections. On y prend ce dont on a besoin grâce Ă  une pince. Tout ce qui se trouve dans le bac doit avoir Ă©tĂ© nettoyĂ© et dĂ©sinfectĂ©, mais pas forcĂ©ment stĂ©rilisĂ©.

Le bac est lĂ©ger, capable de contenir beaucoup d’instruments diffĂ©rents, et compartimentable. Pour gagner encore du temps, on peut instaurer un code couleur en collant une pastille sur le bac. Par exemple, coller une pastille bleu ciel  sur le bac « taille + empreinte en prothèse fixĂ©e Â» et bleu marine sur le bac « prothèse transitoire dento-portĂ©e Â». On peut assortir bacs et cassettes. Ainsi, on identifie la fonction des bacs du premier coup d’œil.

Les cassettes (« trays Â») peuvent ĂŞtre ouvertes ou fermĂ©es, et de dimensions diverses (celles contenant des angulateurs par exemple peuvent ĂŞtre grandes). Elles contiennent tout ce qui est stĂ©rilisable : sondes, miroirs, prĂ©celles, excavateurs, spatules de bouche… Il faut Ă©viter d’y stocker plus de dix instruments. Les modèles permettant contrĂ´les visuels sans ouverture, nettoyage facile par ultrasons et stĂ©rilisation simplifiĂ©e sont Ă  privilĂ©gier.

Au début du soin, la cassette est fermée sur le plateau de travail central. A la fin, elle est emmenée fermée vers le bain de décontamination. Dans l’ordre, elle subit tri sélectif et décontamination (quinze à trente minutes), ultrasons (quinze minutes pour les instruments à charnière), nettoyage manuel, contrôle visuel, rinçage, séchage, mise en sachet, stérilisation, étiquetage et stockage (en hauteur, en salle de soins ou de stérilisation).

Les dĂ©chets sont classables en quatre catĂ©gories : normaux (gants, emballages…), contaminĂ©s (compresses…), coupants-tranchants et d’amalgame. A la fin de chaque acte doit s’opĂ©rer un tri sĂ©lectif. Le tri sĂ©lectif ne doit en aucun cas ĂŞtre fait en salle de stĂ©rilisation mais en salle de soins.

Bacs et cassettes doivent être placés derrière l’assistante, pour qu’elle puisse avoir accès à tout. Ne surtout pas tout étaler sur le plan de travail au début, tout mettre en sachet (seuls les instruments de chirurgie doivent l’être) ou n’utiliser que des grandes caisses spécialisées.

Une bonne organisation ba-ca montre son efficacité en se faisant oublier. Et fait oublier mouvements inutiles et risques de contamination.

5ème principe : le travail Ă  quatre mains

Travail en solo et travail avec assistante multitâches prĂ©sentent chacun des avantages et inconvĂ©nients en matière de frais fixes (Ă  mettre cependant en balance avec l’augmentation de la productivitĂ©), libertĂ© dans l’emploi du temps, regard d’un tiers sur son travail, fatigue physique et intellectuelle, concentration, communication avec le patient, hygiène, sĂ©curitĂ©, exercice de sa propre autoritĂ©, gestion des absences, des aspects humains…

Le travail Ă  quatre mains n’est efficace et rentable que si tout ce qui prĂ©cède (voir les quatre chapitres prĂ©cĂ©dents) a Ă©tĂ© mis en place. Il n’a rien Ă  voir avec une collaboration improvisĂ©e. L’augmentation de productivitĂ© Ă  attendre n’est que de 10%, mais si tout le reste a Ă©tĂ© mis en place, ces 10% reprĂ©sentent 30 Ă  40€ de l’heure (ie de profit) en plus. Sans compter l’excellente impression ressentie par le patient, qu’un « ballet Â» bien effectuĂ© impressionne toujours.

Dans cette configuration, l’assistante est exclusivement au fauteuil tout au long de l’acte opĂ©ratoire. Le travail se fait en binĂ´me, l’assistante assurant la jonction entre les bacs et les cassettes et les mains du praticien. Un travail Ă  quatre mains met l’assistante au mĂŞme niveau que le praticien : tous deux sont, au moment de l’acte, des « opĂ©rateurs Â». Ce travail nĂ©cessite un bonne communication dans l’équipe, une organisation sans faille, de l’anticipation de la part de l’assistante -que le praticien doit naturellement considĂ©rer autrement que comme une « porte-canule Â» ou « ouvre-porte Â»-, une position confortable et un Ă©quipement ergonomique.

Avoir une ou plusieurs assistantes mal formées, faire travailler en bouche l’assistante seule, ne pas préparer de protocoles, donner des instructions vocalement, ne pas donner d’instructions du tout ou travailler sur plusieurs fauteuils sont des écueils à éviter.

Lorsqu’un praticien travaille « Ă  quatre mains Â», ses avant-bras ne bougent pas, ses yeux et sa concentration sont dans la bouche du patient, sa main reçoit l’instrument tendu par l’assistante sans attendre. Tout se passe dans le bon ordre, selon le protocole.

L’agencement et l’ergonomie du cabinet sont fondamentaux. Sont à étudier avec une attention particulière la nature et l’ergonomie des sièges, la position des opérateurs et des patients, l’éclairage, l’aspiration, la disposition des instruments rotatifs et du plateau central, l’emplacement du plan de travail proximal et les systèmes de rangement.

Le fauteuil du patient doit se trouver au centre de la salle de soins, si possible face à une fenêtre (les vitres devant naturellement être opacifiées, pour la confidentialité des soins). Pour préserver l’intimité des patients (et surtout des patientes qui porteraient des jupes), les pieds du fauteuil ne doivent naturellement pas être orientés vers une porte.

La porte d’accès à la salle de soins doit idéalement être visible par le praticien et l’assistante.

Au niveau du fauteuil du patient, si la salle de soins n’est pas encombrĂ©e, nul besoin d’un fauteuil Ă  base tournante. L’assise ne doit pas ĂŞtre trop large, le rembourrage trop mou, le tissu trop luxueux ou glissant. Le skaĂŻ Ă  mĂ©moire de forme, facile Ă  entretenir, est recommandĂ©. Les commandes digitales sur le dossier sont Ă  Ă©viter, pour des raisons d’hygiène. A chaque Ă©poque ses « modes Â» : ne pas y cĂ©der. Observez de quoi vous avez rĂ©ellement besoin, et ce qui va ĂŞtre le plus fonctionnel au quotidien.

Le plus important, c’est la tĂŞtière. Les tĂŞtières Ă©lectriques avec logiciel de commande  (depuis la pĂ©dale du fauteuil) ou Ă  gĂ©omĂ©trie variables sont les plus recommandables. Les positions sont programmables (avec remise Ă  zĂ©ro en fin de soin, en position assise haute ou en position en dĂ©cubitus proclive, tĂŞte Ă  peine au-dessus des pieds), mĂ©morisables. L’idĂ©al, c’est quand le patient est en position couchĂ©e. La distance entre la tĂŞtière et le bord d’un meuble ne doit pas dĂ©passer 60 cm.

Au niveau des opérateurs (le praticien et l’assistante), la question des sièges est cruciale.

L’immense majoritĂ© des praticiens travaille assis, ou alternant les positions debout et assis en fonction des actes pratiquĂ©s. Et la plupart ont des « douleurs occasionnelles Â». Quand ces douleurs sont vertĂ©brales, elles sont surtout lombaires, puis dorsales, puis cervicales, puis cervico-brachiales. Bien choisir son siège, c’est se donner toutes les chances de prĂ©venir ces douleurs. Au niveau du siège du praticien, trois options existent :

Le siège classique prĂ©sente une assise libre inclinĂ©e vers l’avant, un piètement en Ă©toile, des roulettes, un vĂ©rin adaptĂ© et rĂ©glĂ© au plus bas, un dossier « symbolique Â», un appuie-bras facultatif (mais Ă  rĂ©gler pour chaque opĂ©rateur), une commande au pied pour le vĂ©rin. Le vĂ©rin se choisit en fonction de la taille de l’opĂ©rateur : il est bas (34 Ă  43 cm) si celui-ci fait moins d’1,50m, standard (42 Ă  56 cm) si l’opĂ©rateur mesure entre 1,50 et 1,80m, haut (50 Ă  69 cm) si celui-ci fait plus d’1,80m, ou pour l’assistante. Attention, ce siège n’empĂŞche aucun mauvais mouvement.

Le siège « assis Ă  genoux Â» Ă©vite les mouvements latĂ©raux, mais requiert un bon rĂ©glage, une bonne rĂ©partition du poids, une position fixe, une vision indirecte et un travail Ă  quatre mains.

La selle, avec vérin haut et cerclage pieds, est intéressante. Mais elle doit être essayée dans l’environnement de travail. Les selles ont l’inconvénient d’être hautes (celle de l’assistante encore plus que celle du praticien), obligeant à relever aussi le fauteuil du patient (ce qui n’est pas toujours possible).

En tout état de cause, lorsque le praticien est bien assis, ses pieds sont bien à plat, ses cuisses sont inclinées vers le bas à 110°, le dossier se plaque au creux des reins, les épaules sont au repos, les coudes contre le corps, les avant-bras relevés à environ 45° (selon la distance focale qui lui est propre), la tête est droite, les yeux à 25 à 35 cm de la bouche du patient. Par rapport au patient, le praticien doit conserver le dos et la tête les plus droits possible.

Au niveau du siège de l’assistante, il doit comporter un vérin haut (l’assistante doit surplomber le praticien de dix centimètres environ), un repose-coudes, un appui ventral et un cerclage repose-pieds définitivement réglé sur la hauteur du vérin.

L’éclairage est Ă  prendre en compte avec une attention particulière, la vision et le confort de vision du praticien Ă©tant fondamentaux. Un luminaire mĂ©dical d’éclairage gĂ©nĂ©ral et une lampe opĂ©ratoire (tous deux rĂ©gis par des normes) sont indispensables et complĂ©mentaires. Les avantages d’un Ă©clairage professionnel adaptĂ© sont l’hygiène de vie et le bon confort visuel  (80% des informations qui nous sont nĂ©cessaires passent par la vue), le bien-ĂŞtre (pour le praticien, l’assistante et le patient ; mais veillez au respect de la loi de Kruithof, selon laquelle la couleur de la lumière doit ĂŞtre adaptĂ©e au niveau d’éclairement), la performance et la prĂ©cision au travail (attention cependant aux Ă©blouissements), la productivitĂ© et la sĂ©curitĂ© (erreurs rĂ©duites en nombre et en importance). Ombres et contrastes doivent ĂŞtre gĂ©rĂ©s. Attention aussi au nombre de lux envoyĂ©s dans les yeux du patient (des normes existent ; les respecter).

Quelles sont les caractĂ©ristiques d’un Ă©clairage optimal ?

Les normes dĂ©finissent trois zones (virtuelles) d’éclairage « gĂ©nĂ©ral Â» : la zone opĂ©ratoire (Ă  90 cm du sol), la zone de travail (unit, support aspi, trays, tablettes) et la zone de circulation (Ă  75 cm du sol).

La lampe opératoire, ou scialytique, doit être bien fixée (sur une colonne de l’unit, fixée au plafond ou sur travelling), bien positionnée (le faisceau dans l’axe du regard du praticien), orientable dans tous les sens (avec trois axes de rotation), facilement dépoussiérable, nettoyable et désinfectable en surface. L’éclairage ne doit pas être orienté sur la poitrine du patient, le faisceau vers sa bouche, mais au-dessus de la tête du praticien, le faisceau dans l’axe de son regard.

Le luminaire médical d’éclairage général doit permettre l’organisation des luminances, la gestion de l’éclairement des trois zones, le choix des teintes, l’effacement des ombres portées. Sa luminance doit être très faible et il doit être hygiénique.

Attention aussi aux aspects environnementaux : plus un appareil est lourd et utilise de composants, plus il est polluant.

Au niveau de l’amĂ©nagement de la salle de soins, le poste de travail idĂ©al est toujours objet de recherches. Il ne suffit pas de vouloir faire primer les attentes ergonomiques sur l’esthĂ©tisme : encore faut-il savoir de quoi on a besoin.

Le concept de service transthoracique est le plus adaptĂ© au travail Ă  quatre mains : le plateau est central, chariot et aspiration sont Ă  droite de l’assistante, et il n’y a pas de crachoir (celui-ci Ă©tant de toutes façons Ă  bannir dans toutes les configurations). L’assistante peut donner les instruments rotatifs au praticien, le praticien ne quitte pas le champ opĂ©ratoire des yeux, le matĂ©riel peut ĂŞtre stockĂ© sur un chariot mobile avec plateau rĂ©glĂ© au-dessus des genoux et il n’y a pas de tuyaux. Il permet aussi le travail en solo (en cas d’absence de l’assistante). Ces distributions transthoraciques, majoritaires, ont pour seul inconvĂ©nient d’angoisser le patient.

Le latéral et l’arrière n’offrent pas autant d’avantages. Les distributions latérales droites ne sont idéales que si l’on n’a pas d’assistante (le praticien se plaçant alors à douze heures).

De manière gĂ©nĂ©rale, les unitĂ©s de traitement incommodent psychologiquement les patients : leur mobilitĂ© est donc un plus. Mais attention : les turbines des karts mobiles ne doivent pas tomber, sinon l’effet n’est pas meilleur.

Au niveau de l’aspiration, pour les droitiers (praticiens et assistantes), l’idĂ©al est un positionnement Ă  la tĂŞte du patient sur un bras venant du mur Ă  12h. La fixation arrière sur un bras tĂ©lescopique permet toutes les possibilitĂ©s.  Le doublement du support unit et mural arrière est une autre option.

Au niveau de la radiologie, la fixation au plafond comme la colonne au sol avec roulettes sont dĂ©passĂ©es : la fixation doit ĂŞtre murale, et de prĂ©fĂ©rence sur le mur situĂ© derrière les opĂ©rateurs, qui ainsi ont accès au cĂ´ne et au capteur numĂ©rique. Ceux-ci, indispensables, peuvent ĂŞtre soit Ă  fluorescence, soit CDD Ă  haute dĂ©finition. Ecran et clavier sont eux aussi devenus des incontournables de la salle de soins, mais attention aux risques de contamination croisĂ©e (que le patient risque de vous faire remarquer lui-mĂŞme…).

Les systèmes d’aspiration seront de prĂ©fĂ©rence installĂ©s sur le mur arrière, entre le praticien et l’assistante. Le moteur de l’aspirateur se trouve de prĂ©fĂ©rence Ă  l’extĂ©rieur. Les risques de contamination croisĂ©e sont importants : changez les filtres bactĂ©riologiques, utilisez plusieurs (et plus de deux) fois par jour les systèmes de dĂ©sinfection, effectuez un prĂ©lèvement et faites analyser un tuyau en fin de journĂ©e. PrĂ©fĂ©rez les dispositifs Ă  l’arrière aux bras support.

Les tuyaux de l’aspiration restent un problème. Les systèmes de distribution intégrés à l’équipement avec solution bactéricide, virucide, avec séquestrant calcique et désinfectant sont l’idéal.

Lorsque le cabinet est bien aménagé, que les sièges sont bien choisis, que l’éclairage est optimisé, le travail à quatre mains peut commencer.

Le réglage de l’installation fait partie du travail. Comme un chauffeur règlerait son siège, ses rétroviseurs et dégivrerait son pare-brise avant de démarrer, le chirurgien-dentiste doit régler son équipement. Sauter cette étape est aberrant.

Pour limiter les risques ostĂ©o-articulaires et les pathologies du rachis lombaire, il faut positionner efficacement son patient, se placer correctement par rapport Ă  lui, optimiser l’éclairage et travailler en vision indirecte (malgrĂ© les habitudes, oubliez la vision directe !) autant que possible.

Un chirurgien-dentiste doit chercher le meilleur angle de vision et adapter sa distance focale Ă  la situation. Au lieu d’incliner le cou, remontez le fauteuil du patient ou rĂ©glez sa tĂŞtière. Vous vous ĂŞtes procurĂ© un fauteuil dont la tĂŞtière est performante : c’est le moment de l’utiliser ! La tĂŞte du patient ne doit pas ĂŞtre fixe mais mobilisable. Elle peut ĂŞtre inclinĂ©e Ă  45° Ă  droite ou Ă  gauche, mais trois autres positions en extension (hĂ©las peu souvent utilisĂ©es) sont possibles. Fauteuil et tĂŞtière doient ĂŞtre rĂ©glĂ©s et rĂ©glĂ©s Ă  nouveau plusieurs fois au cours du soin si besoin. En lui expliquant le fonctionnement et en le positionnant bien (coudes au corps, avant-bras repliĂ©s sur le torse), on peut Ă©ventuellement confier au patient la pompe Ă  salive.

Ne pas sur-solliciter ses yeux en les faisant passer dans plusieurs zones diffĂ©remment Ă©clairĂ©es. Après 40 ans, tout cela se paie cher : fatigue, nervositĂ©, lassitude du mĂ©tier, dĂ©litement de la vie privĂ©e… Si la profession est particulièrement touchĂ©e par le suicide, tout comme par la faible productivitĂ© horaire, ces mauvaises habitudes y sont sans doute pour quelque chose. Le problème est que la plupart des chirurgiens-dentistes ne prennent pas soin d’eux, alors que personne ne peut le faire Ă  leur place. Faire de longues pauses entre deux patients et dĂ©lĂ©guer Ă  outrance ne sont pas de bonnes solutions : on gaspille du temps et de l’argent.

Sont à éviter les mouvements impliquant à la fois les doigts, les poignets, les coudes, les avant-bras et les épaules (mouvements de classe IV), et les mouvements concernant tout le corps (classe V). Seuls doivent intervenir les mouvements impliquant seulement les doigts (mouvements de classe I), seulement les doigts et les poignets (classe II), seulement les doigts, les poignets et les coudes (classe III). Ainsi, énergie et vision sont préservées. Seules les positions 9h et 11h/12h sont bonnes, car elles permettent l’accès à toutes les zones en vision directe ou indirecte. A 11h30, en direct ou indirect, une inclinaison à 20° de la tête du patient suffit. Des rotations latérales sur 45° sont également possibles, permettant (pour l’assistante) un bon positionnement de l’aspiration, un séchage du miroir et une anticipation des attentes du praticien.

Au niveau de la position 12h, les opĂ©rateurs sont en parallèle et l’assistante doit effectuer une lĂ©gère torsion du buste : le praticien doit donc se dĂ©caler un peu vers 11h30.

Deux exemples de positionnement : pour les molaires et prĂ©molaires maxilliaires droites, le praticien se positionne Ă  9h, l’assistante Ă  15h. Celle-ci tient la canule d’aspiration de la main gauche. De la droite, elle tient un miroir qui Ă©carte la joue du patient. Le patient a la tĂŞte inclinĂ©e Ă  droite. Pour les incisives mandibulaires, le praticien est Ă  10 ou 11h et l’assistante Ă  3h. Elle tient la canule d’aspiration dans sa main droite en Ă©cartant la lèvre infĂ©rieure du patient avec le miroir.

Rien ne doit interrompre l’acte : il faut avoir branchĂ© le rĂ©pondeur ou externalisĂ© le secrĂ©tariat. Quand le praticien a besoin que l’assistante lui donne ou retire un instrument, trois secondes Ă  l’avance, il fait un mouvement, convenu Ă  l’avance avec elle, du doigt. L’assistante attend le retrait de l’instrument de la bouche pour agir. Elle enroule son auriculaire autour de l’instrument demandĂ© (qu’elle extrait de la cassette situĂ©e sur la tablette centrale), plaque l’instrument contre sa paume en repliant ses doigts, et prĂ©sente le nouvel instrument entre le pouce et l’index. Lorsque l’instrument est lourd ou particulièrement tranchant (comme par exemple le dĂ©tartreur avec insert), elle dĂ©compose son geste. Dans le cas d’un instrument « normal Â», le praticien n’attend jamais plus de deux secondes. Si l’instrument est dangereux, cela pourra prendre deux secondes supplĂ©mentaires. Attention : si la demande arrive trop tĂ´t, l’assistante, Ă  force d’attendre, peut se dĂ©concentrer. Si c’est le praticien qui se trouve devoir attendre, il reste dĂ©tendu et en profite pour observer ce qu’il vient de faire.

La seringue d’anesthĂ©sie constitue un cas particulier : l’aiguille contaminĂ©e peut transpercer le gant. L’anesthĂ©sie doit ĂŞtre prĂ©parĂ©e Ă  l’avance et la capule montĂ©e sur la seringue, le fourreau dĂ©gagĂ©. L’assistante doit prĂ©senter la seringue l’aiguille encore encapuchonnĂ©e et tournĂ©e vers elle. Une fois l’acte terminĂ©, le praticien doit lui-mĂŞme recapuchonner la seringue avant de la tendre Ă  l’assistante qui la reposera en toute sĂ©curitĂ© sur le plateau. Toutes les manipulations Ă  risque devront ĂŞtre effectuĂ©es par le praticien lui-mĂŞme.

Il faut s’entraîner en se filmant, en s’entraînant avec un patient imaginaire, et travailler acte par acte.

Les efforts Ă  fournir en valent la peine.